Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 czerwca 2004 r. na samolocie Cessna C-177, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

W dniu 15 czerwca 2004 r. pilot samolotowy zawodowy na polecenie właściciela samolotu Cessna C-177 (SP-YVD) miał wykonać na potrzeby firmy przelot z lotniska Kraków-Pobiednik na lotnisko Poznań-Ławica w celu transportu 3 pracowników firmy (samolot był własnością tej firmy). Pilot po przybyciu na lotnisko przygotował nawigacyjny plan lotu oraz wykonał przegląd przedlotowy. Po zabraniu na pokład pasażerów (najcięższy z pasażerów zajął miejsce z przodu) pilot zakołował na początek DS27. Według oceny pilota w momencie startu wiatr był czołowy, o prędkości 6–7 m/s. Start przebiegał bez uwag, pilot podniósł przednie koło przy prędkości 60 mph, a oderwanie nastąpiło przy 65 mph. Samolot przeszedł na wznoszenie po osiągnięciu prędkości 80 mph, a początkowa prędkość wznoszenia wynosiła 400 fi/min. Po wyjściu nad linię drzew samolot dostał się w strefę umiarkowanej turbulencji, a prędkość samolotu zaczęła oscylować +/- 5 mph. Na wysokości szacowanej na 20–30 m (według oceny pilota 50 m, ale z analizy odległości miejsca wypadku od miejsca oderwania wynika, że przy prawidłowym profilu startu samolot osiągnąłby wysokość 50 m w miejscu, w którym zderzył się z ziemią) pilot odczuł spadek wznoszenia (obroty silnika pozostawały na początku zielonego pola). Pasażerowie odczuli to jako kołysanie się samolotu wzdłuż osi podłużnej z niewielkim przepadaniem. Pilot po chwili pochylił samolot, aby przejść do lotu poziomego, ale samolot w jego ocenie dalej przepadał. Po dalszym pochyleniu maski pilot ujrzał przed sobą zabudowania oraz linię średniego napięcia i odchylił samolot w prawo, a następnie w lewo w kierunku miejsca pozwalającego na bezpieczne wykonanie lądowania awaryjnego (zdaniem Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL” nie można wykluczyć, że ta faza lotu była już niekontrolowana przez pilota). Samolot zderzył się z ziemią pod niewielkim kątem zatrzymując się na bardzo krótkim odcinku. Natychmiast po zatrzymaniu pasażerowie ewakuowali się z samolotu wyciągając lekko rannego pilota. W chwilę potem rozpoczął się pożar, który strawił całą kabinę i część centralną skrzydeł samolotu.

Przeprowadzone po wypadku badania stanu technicznego silnika wykazały znacząco zmniejszoną szczelność cylindra nr 2 (cylindry: 1-72 psi, 2-20 psi, 3-66 psi, 4-65 psi) oraz słabą jakość obsługi technicznej. Z oświadczeń innych pilotów wykonujących loty na tym samolocie wynika, że silnik od dłuższego czasu miał zmniejszoną moc, a wcześniej zdarzyły się dwa przypadki nieudanego startu z uwagi na brak możliwości rozpędzenia samolotu do bezpiecznej prędkości (obydwa zdarzenia nie były zgłoszone do PKBWL).

Według oceny świadków zdarzenia, w czasie startu wiatr był porywisty z umiarkowaną i silną turbulencją.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną zdarzenia było rozpoczęcie wznoszenia na tzw. II zakresie prędkości, co doprowadziło do zmniejszenia gradientu wznoszenia, zmniejszenia prędkości, a następnie przeciągnięcia samolotu.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: małe doświadczenie pilota na tym typie samolotu, start z masą zbliżoną do maksymalnej, zmniejszona moc silnika wynikająca z nieszczelności 2 cylindra i turbulencja od wiatru.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.