Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 listopada 2014 r. na samolocie BOEING B787-800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „T10 – Autopilot/system zarządzania lotem”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

W trakcie zniżania do lądowania zaszła konieczność zmiany typu podejścia i kierunku pasa. FMC nie pozwoliło dokonać żadnej modyfikacji. Nie było sygnalizacji żadnej awarii. Załoga nie miała wpływu na niepracujące FMC. Lądowanie wykonano na pasie 33, który został wybrany na FMC wcześniej. Załoga była zapoznana z biuletynem Boeinga odnośnie problemów z FMC. Podobne problemy z FMC wystąpiły 20.07.2014 r. (1130/14) i 23.08.2014 r. (1448/14). Producent oprogramowania samolotów B787 firma Honeywell był w stanie odtworzyć zgłoszony problem. Badanie wykazuje, że problem występuje tylko w procedurach STAR z dokładnie 14 punktami i przy próbie wybrania innego podejścia nie zawartego w tej procedurze. Zaproponowano, że ten problem zostanie rozwiązany w modyfikacji FMF BP3, dostępnej w czwartym kwartale 2015 roku. W międzyczasie, Honeywell badał inne możliwości, takie jak obejście poprzez modyfikację bazy NA VDB. Producent samolotu zakomunikuje nową wersję NA V DB, która będzie zawierała tą poprawkę. Ponieważ rozwiązanie problemu Boeing zaproponował w 3 kwartale 2015 toku, użytkownik prowadził negocjacje z producentem samolotów w celu przyśpieszenia rozwiązania problemu, jednak bez rezultatów. W dniu 23.12.2015 r. ukazał się Service Bulletin B787-81205-SB340013-00 issue 01, a w dniu 6.05.2016 r. jego rewizja numer 02. Modyfikacje oprogramowania Flight Management System (FMS), Thrust Management System (TMS) i Communication Management Function (CMF), znane również jako Block Point 3 (BP3) wprowadziły stosowne poprawki. Użytkownik poinformował Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, o pracach zmierzających do wdrożenia wspomnianych modyfikacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego były ograniczenia w oprogramowaniu systemów pokładowych samolotów B787.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1) Zdarzenie zostało zarejestrowanie w bazie danych SMS. Dokonano klasyfikacji zgodnie z przyjętymi u użytkownika kryteriami. W związku z tym zdarzenie zostanie ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SPI), które są monitorowane zgodnie z zasadami opisanymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”.

2) Użytkownik poinformował PKBWL o pracach zmierzających do wdrożenia wspomnianych modyfikacji.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.