Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 sierpnia 2014 r. na samolocie BOEING B787-800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T10 – Autopilot/systemy zarządzania lotem”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Podczas modyfikacji podejścia w CDU (Control Display Unit) nastąpiła awaria FMCL (Flight Management System Lateral). W efekcie utracono Active Route, Performance, Autopilot, Autothrottle oraz VNAV i LNAV. Załoga odtworzyła utracone dane w FMC poprzez jego ponowne zaprogramowanie. Stwierdzono, że FMC początkowo nie pozwalał na żadne modyfikacje i do usunięcia usterki doszło po wielokrotnych powtórzeniach programowania. Kapitan stwierdził, że tego typu usterkę napotkał trzykrotnie w przeciągu ostatnich tygodni. Dział bezpieczeństwa lotniczego nie posiada raportów o nieprawidłowościach sygnalizowanych przez kapitana.

Podobne zdarzenie miało miejsce w dniu 20.07.2014 r. (1130/14). Producent oprogramowania samolotów B787 – firma Honeywell – był w stanie odtworzyć zgłoszony problem. Badanie wykazuje, że problem występuje tylko w procedurach STAR z dokładnie 14 punktami i przy próbie wybrania innego podejścia niezawartego w tej procedurze, zaproponowano, że ten problem zostanie rozwiązany w modyfikacji FMF BP3, dostępnej w czwartym kwartale 2015 roku. W międzyczasie, Honeywell badał inne możliwości, takie jak obejście poprzez modyfikację bazy NA V DB.

Producent samolotu zakomunikuje nową wersję NAV DB, która będzie zawierała tą poprawkę. Ponieważ rozwiązanie problemu Boeing zaproponował w 3 kwartale 2015 roku, użytkownik prowadził negocjacje z producentem samolotów w celu przyśpieszenia rozwiązania problemu, jednak bez rezultatów. W dniu 23.12.2015 r. ukazał się Service Bulletin B787-81205-SB340013-00 issue 01, a w dniu 6.05.2016 r. jego rewizja numer 02. Modyfikacje oprogramowania Flight Management System (FMS), Thrust Management System (TMS) i Communication Management Function (CMF), znane również jako Block Point 3 (BP3) wprowadziły stosowne poprawki. Użytkownik poinformował Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, o pracach zmierzających do wdrożenia wspomnianych modyfikacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego były ograniczenia w oprogramowaniu systemów pokładowych samolotów B787.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1) dział OTE PLL LOT prowadzi negocjacje z firmą Boeing w celu rozwiązania problemu;

2) użytkownik poinformował PKBWL o pracach zmierzających do wdrożenia wspomnianych modyfikacji.