Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 lipca 2014 r. na samolocie BOEING B787-800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”

w grupie przyczynowej: „T10 – Autopilot/System zarządzania lotem”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Podczas zniżania do lądowania gdy samolot znajdował się w pobliżu punktu BIMPA kontrola ruchu lotniczego zmieniła kierunek podejścia z 15 na 33. Gdy załoga dokonywała zmiany STAR z BIMPA 3P na BIMPA 4U, system FMS stracił wskazania pozycji. Załoga poprosiła kontrolera ATC o wektorowanie do pasa 33 i wykonała podejście i lądowanie z widocznością. Brak jest informacji od załogi czy wskazania pozycji FMS powróciły po lądowaniu. Inspektor prowadzący przeprowadził wywiady z pilotami floty B-787 podczas odpraw przedlotowych i pozyskał informację, że takie zdarzenia miały miejsce w przeszłości, lecz w krótkim czasie następowało przywrócenie wskazań i stąd brak było raportów ASR. Producent oprogramowania samolotów B787 firma Honeywell był w stanie odtworzyć zgłoszony problem. Badanie wykazuje, że problem występuje tylko w procedurach STAR z dokładnie 14 punktami i przy próbie wybrania innego podejścia nie zawartego w tej procedurze zaproponowano, że ten problem zostanie rozwiązany w modyfikacji FMF BP3, dostępnej w czwartym kwartale 2015 roku.

W międzyczasie, Honeywell badał inne możliwości, takie jak obejście poprzez modyfikację bazy NAV DB. Producent samolotu zakomunikuje nową wersję NAV DB, która będzie zawierała tą poprawkę. Ponieważ rozwiązanie problemu Boeing zaproponował w 3 kwartale 2015 roku użytkownik prowadził negocjacje z producentem samolotów w celu przyśpieszenia rozwiązania problemu, jednak bez rezultatów. W dniu 23.12.2015 r. ukazał się Service Bulletin B787-81205-SB340013-00 issue 01 aw dniu 6.05.2016 r. jego rewizja numer 02. Modyfikacje oprogramowania Flight Management System (FMS), Thrust Management System (TMS) i Communication Management Function (CMF), znane również jako Block Point 3 (BP3) wprowadziły stosowne poprawki. Użytkownik poinformował Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, o pracach zmierzających do wdrożenia wspomnianych modyfikacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego były ograniczenia w oprogramowaniu systemów pokładowych samolotów B787.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

1) Safety Pilot Floty przeprowadzi analizę zdarzenia i opisze w biuletynie bezpieczeństwa floty za miesiąc lipiec.

2) Dział OTE użytkownika wystąpi do producenta samolotu o wyjaśnienie przyczyn powstania usterki i sposobu jej eliminacji.

3) Użytkownik poinformował PKBWL o pracach zmierzających do wdrożenia wspomnianych modyfikacji.