Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 marca 2014 r. na samolocie Boeing B737-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T10 – Autopilot/systemy zarządzania lotem”

„T12– Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

W chwilę po zajęciu poziomu przelotowego FL330, 10NM na północ od punktu VELAX, wysokość kabinowa wzrosła do 10000 ft i pojawiła się sygnalizacja dźwiękowa CABIN ALTITUDE/CONFIGURATION. Załoga założyła maski tlenowe i próbowała przywrócić odpowiednią wysokość kabinową, ręcznie sterując systemem. Zgodnie z procedurą załoga zgłosiła konieczność zniżania ze względu na dekompresję samolotu. Kontroler ACC EPWW zezwolił na zniżanie do FL100 oraz polecił wykonanie skrętu o 150 w lewo dla separacji z innym ruchem lotniczym. Ponieważ próby sterowania ręcznego okazały się nieskuteczne, po około 5 minutach załoga poprosiła o powrót na lotnisko EPWA. Załoga nie zgłosiła stanu „Emergency” lecz poprosiła o oczekiwanie w celu wypalenia paliwa. TWR EPWA, po otrzymaniu od APP EPWA informacji o powrocie samolotu przekazała ją do dyżurnego portu AD EPWA oraz LSP. Około godziny 12:53 UTC ogłoszono stan niepewności na AD EPWA. Samolot wylądował na RWY 1 około godziny 13:18 UTC i pokołował na stanowisko postojowe nr 11.

Po lądowaniu przekazano samolot służbom technicznym. Załoga złożyła raport ASR. Na samolocie usterka pojawiała się wcześniej. Automatyczne sterowanie układem ciśnienia było niesprawne i dopuszczone do lotu poprzez MEL. W ramach usuwania usterki przeprowadzono dodatkowe analizy wszystkich poprzednich niesprawności systemu hermetyzacji omawianego egzemplarza samolotu B737-400.

W wyniku przeprowadzonej analizy i prac na samolocie stwierdzono, że bezpośrednią przyczyną tej usterki hermetyzacji był Panel P5-6 – „Cabin Pressure Control Selector”. W ramach usuwania usterki wymieniono go dwukrotnie. Pierwszy raz 17 lutego 2014 r. i kolejny raz 5 marca 2014 r. Panele te są obsługiwane w warsztacie TSW-RAD. Nie jest znany powód niesprawności, ponieważ oba niesprawne bloki znajdowały się jeszcze w kwarantannie. Według informacji uzyskanych w warsztacie TSW-RAD, najczęstszą przyczyną usterek są uszkodzenia pasków przenoszących obrót pokręteł na przełączniki i mechaniczne uszkodzenia przełączników. Pierwszy z wybudowanych bloków, miał nalot 36986FH/21312FC. Pojawił się w eksploatacji wraz z dzierżawą innego samolotu. W okresie od 4 listopada 2004 r. do dnia zdarzenia miał 4 naprawy. Drugi blok został pobrany pierwszy raz z magazynu 1 października 2011 r., przy próbie zabudowy był niesprawny, naprawiono go u producenta i ponownie zabudowano 10 lipca 2012 r. Wybudowano go z niesprawnym pokrętłem „Land Alt”

21 lutego 2013 r., naprawiono w warsztacie TSW-RAD 11 marca 2013 r., przekazano do magazynu i ponownie zabudowano na samolocie w ramach powyższej akcji poszukiwania usterki. Został przekazany do kwarantanny.

Całkowity jego nalot wynosi tylko 1509FH/745FC. Poszukiwanie usterki systemu hermetyzacji odbywało się zgodnie z aktualną rewizją AMM i zamieszczonym tam Trouble Shooting.

W ramach programu obsługi na każdym przeglądzie „C” jest wykonywany test operacyjny układu hermetyzacji zgodnie z zadaniem B21-31-00-2A. Ostatnio taki test wykonano podczas przeglądu Cl 2, J 5 września 2013 r.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego była niesprawność Cabin Pressure Control Selector z Panelu P5-6.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

1) Zdarzenie zostało zarejestrowanie w bazie danych SMS. W związku z tym zdarzenie zostanie ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SPI), które są monitorowane zgodnie z zasadami opisanymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”.

2) KBZL po przeanalizowaniu bazy MERLIN stwierdza, że usterka powstała w wyniku naturalnego zużycia części zamiennych. Wymiana uszkodzonego (przetartego) elementu skutecznie usunęła problem. Usterka nie powtórzyła się w dalszej eksploatacji. Aktualne zapory stosowane u operatora uznaje się za wystarczające. Nie formułowano dodatkowych zaleceń bezpieczeństwa.

3) Materiał z badania zdarzenia inspektorzy BL wykorzystali podczas okresowych szkoleń pilotów. Szczególny nacisk położono na wskazanie konieczności wpisywania wszelkich usterek do pokładowego dziennika technicznego samolotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.