Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 lutego 2016 r. na samolocie ATR72–200, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E4 – Służby lotniskowe. Obsługa naziemna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Samolot ATR–72 był holowany ze stanowiska postojowego 712 drogą kołowania BI i jej przedłużeniem do hangaru użytkownika. W operacji brało udział dwóch mechaników z uprawnieniami do obsługi tego typu samolotu. Mechanik holujący posiada uprawnienia holowania statków powietrznych i poruszania się po polu manewrowym lotniska. Podczas skręcania w prawo do bramy EADS końcówka lewego skrzydła samolotu zahaczyła o latarnię stojącą naprzeciwko bramy. Na skutek uderzenia, w samolocie doszło do uszkodzenia klosza lampy nawigacyjnej, odgromnika na lotce i powłoki lakierniczej na przeciwwadze lotki. Został też uszkodzony maszt latarni. Przedłużenie drogi do kołowania BI nie jest formalnie drogą kołowania i ruch samolotów odbywa się wyłącznie w formie holowania. Przy końcowym fragmencie drogi, tuż przed bramą EADS przy jej krawędzi, znajdują się przeszkody w postaci latarni i innej infrastruktury lotniskowej. Odległość przeszkód od drogi umożliwia holowanie samolotu o rozpiętości ATR–72 z niewielkim zapasem co wymaga zachowania dużej ostrożności. Dodatkowo geometria drogi przy bramie EADS wymaga wykonania zakrętu o bardzo małym promieniu, co dodatkowo utrudnia manewrowanie holowanym samolotem i istnieje możliwość niezamierzonego zjechania poza utwardzoną część drogi. Po wewnętrznej stronie zakrętu, przy krawędzi utwardzonej znajdowała się głęboka, grząska kałuża z koleinami, powstała w skutek nieostrożnego holowania samolotu przez holownika innego operatora obsługi naziemnej w dniu poprzednim. Kierowca holownika, obawiając się, że w czasie zakrętu podwozie główne samolotu może zjechać w koleiny na trawie poza drogą, co mogłoby spowodować uszkodzenie podwozia, skupił się na dokładnym objechaniu wewnętrznej strony zakrętu. Kierowca, opierając się na swoim dotychczasowym, dużym doświadczeniu sądził, że poruszając się tym torem jazdy odległość końcówki skrzydła od latarni po przeciwnej stronie jest wystarczająca do jej ominięcia. Usytuowanie holownika w stosunku do kadłuba samolotu w trakcie zakrętu utrudniało obserwację końcówki skrzydła po przeciwnej stronie. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia było to, że holowanie odbywało się pod słońce, które o tej porze dnia znajdowało się nisko nad horyzontem co spowodowało, że kierowca holownika i mechanik asystujący byli oślepiani, co dodatkowo utrudniało obserwację samolotu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Niezachowanie należytej ostrożności przez kierowcę holownika i mechanika asystującego w kabinie samolotu.

Okolicznościami sprzyjającymi były:

– geometria drogi, po której odbywało się holowanie;

– obecność przeszkód w małej odległości od osi drogi co dawało mały margines błędu przy manewrowaniu samolotem;

– utrudnienie obserwacji w wyniku oślepienia słońcem.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1) holowanie statków powietrznych pomiędzy bramą wjazdową do hangaru użytkownika a drogą do kołowania Bl oraz podczas wprowadzania statków powietrznych do hangaru odbywać się będzie przy udziale asysty „skrzydłowego”, którego zadaniem będzie stałe monitorowanie z zewnątrz ruchu statku powietrznego;

2) podczas holowania należy zapewnić łączność pomiędzy wszystkimi uczestnikami operacji: kierowca holownika, mechanik skrzydłowy, obserwatorzy, itp.;

3) podjęte zostaną działania w celu usunięcia lub przeniesienia latarni znajdującej się przed bramą EADS, o okolicznościach zdarzenia zostanie poinformowany personel techniczny;

4) zostanie zorganizowane szkolenie z zakresu „Bezpieczeństwo operacji naziemnych”;

5) dokumentacja wymieniona w zaleceniach profilaktycznych sformułowanych przez zarządzającego lotniskiem została przekazana i przyjęta bez zastrzeżeń.