Akt prawny
obowiązujący
Wersja aktualna od 2016-11-09
Wersja aktualna od 2016-11-09
obowiązujący
KOMUNIKAT NR 119
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 4 listopada 2016 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 2455/2016
Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:
1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 września 2016 r. na samolocie Bombardier DHC-8-400, klasyfikuję do kategorii:
„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”
„H2 – Brak kwalifikacji”
„H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”.
2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:
Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.
Po uruchomieniu silników na stanowisku postojowym o godz. 15:00 UTC pojawiła się sygnalizacja #3 HYD PUMP. Załoga wykonała czynności zgodnie z listą kontrolną i wyłączyła silniki. Załoga poinformowała MCC o sytuacji. Ekipa techniczna dokonała przeglądu i wymieniła przekaźnik #3 HYD PUMP, w którym stwierdzono zwarcie. Samolot został przywrócony do eksploatacji. Zaplanowany lot wykonano z opóźnieniem. Złożono raport ASR.
3. Przyczyna wypadku lotniczego:
Zdarzenie zarejestrowano w bazie danych SMS i sklasyfikowano według kryteriów przyjętych w PLL „LOT” S.A. Będzie ono ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SPI) monitorowanych zgodnie z zasadami zawartymi w „Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym”.
4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
p.o. Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego |
Piotr Samson |