Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 czerwca 2016 r. na samolocie DE HA VILLAND CANADA, Dash 8 (400), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E4 – Służby lotniskowe”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”
„O5 – Działanie obsługi naziemnej”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 29 września 2016 r.

Lotnisko EPWA. Podczas holowania samolotu po próbie silnika doszło do nieuprawnionego wtargnięcia na drogę startową. Zespół holujący, kierowca ciągnika oraz dwaj mechanicy, po zakończonej próbie silnika, otrzymali od kontrolera ruchu lotniczego instrukcję zajęcia drogi do kołowania D4 od strony drogi do kołowania C i oczekiwania przed drogą startową 11. Kierowca holujący samolot nie wykonał prawidłowo polecenia i nie zatrzymał się przed linią zatrzymania przed krawędzią drogi startowej 11. Spowodowało to zagrożenie kolizji ze startującym w tym czasie samolotem. Wobec zaistniałej sytuacji odloty z drogi startowej 29 zostały wstrzymane, a kierowca otrzymał nową instrukcję holowania samolotu do hangaru. W ramach podjętych działań przez służby operacyjne lotniska, kierującemu holownikiem zostały odebrane uprawnienia do kierowania pojazdami w polu manewrowym lotniska oraz udzielone upomnienie wraz ze stosownym instruktażem. Kierowca w złożonych wyjaśnieniach usprawiedliwiał się zmęczeniem wynikającym z wysokiej temperatury otoczenia oraz wielokrotnie wykonywanymi w tym dniu operacjami holowania.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Błąd ludzki polegający na niezastosowaniu się przez kierującego holownikiem do poleceń i instrukcji wydanych przez kontrolera ruchu lotniczego co w konsekwencji doprowadziło do powstania sytuacji niebezpiecznej.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.