Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 5 czerwca 2011 r. na szybowcu SZD-42-2 Jantar 2B, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”
„H2 – Brak kwalifikacji”
„H4 – Błędy proceduralne”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”
„O3 – Standardy, kontrole i audyty”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 12 września 2016 r.

Lotnisko EPRP. W dniu 5.06.2011 r. o godzinie 12.01 wystartował zespół samolot-szybowiec. Start był wyłożony na kierunku 17. Pilot szybowca miał zostać wyholowany na termikę. Start przebiegał prawidłowo. Na wysokości około 100 m nad poziomem lotniska pilot samolotu holującego wykonał pierwszy zakręt w lewo, a po chwili drugi zakręt również w lewo. Według relacji pilota szybowca w tej fazie lotu holowanego była znaczna turbulencja i okresami dało się odczuć silne duszenia, które powodowały brak wznoszenia zespołu, a według relacji pilotów nawet jego opadanie. Pilot szybowca, widząc utrudnione wznoszenie, podjął decyzję o wyczepieniu się po drugim zakręcie w lewym kręgu (około 1 km od skraju lotniska) i lądowaniu na lotnisku z wiatrem. Wcześniej na skutek zluźnienia liny naprężał linę poprzez uchylenie hamulców aerodynamicznych. Po wyczepieniu pilot szybowca postanowił kontynuować lot do lotniska, jednakże na skutek zdenerwowania nie zauważył otwartych hamulców aerodynamicznych, które spowodowały znaczne zmniejszenie doskonałości szybowca. Pilot widząc, że nie dojdzie do lotniska, postanowił lądować na łące przylegającej do lotniska. Na skutek zahaczenia prawą końcówką skrzydła o drzewo owocowe nastąpił cyrkiel, który spowodował obrót szybowca o kąt około 110°. W momencie uderzenia o ziemię nastąpiło złożenie się podwozia głównego; według oględzin uszkodzona została prawa końcówka skrzydła (dziura głębokości około 20 cm na skutek uderzenia w drzewko), skrzywiony zawias lotki prawego skrzydła i uszkodzone pokrycia statecznika poziomego prawej połówki (pęknięcia pokrycia).

Samolotem holującym był PZL-101 Gawron, zatankowany do pełna. Pilot samolotu holującego z ok. 30-godzinnym doświadczeniem w holowaniu na tym typie, prędkość holowania ok. 120 km/h. Szybowiec Jantar 2B, bez wody, po starcie pilot nie schował podwozia, planując zrobić to po wyczepieniu. Temperatura ok. 26°C, wiatr 3-4 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Przeoczenie niezablokowania i samoczynnego wysunięcia hamulców aerodynamicznych po wyczepieniu, co znacząco pogorszyło własności aerodynamiczne szybowca, w wyniku czego pilot był zmuszony do lądowania w terenie przygodnym niezapewniającym bezpiecznego lądowania.

Okolicznością sprzyjającą było słabe wznoszenie samolotu belującego (ok. 1 m/s) co w połączeniu z silną turbulencją powodowało chwilowy brak wznoszenia, a nawet opadanie zespołu i miało wpływ na decyzję pilota o wyczepieniu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.