Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 lipca 2014 r. na szybowcu SZD-48-3 Jantar Std 3, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T7 – Nieuprawnione modyfikacje”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL” do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 20 września 2016 r.

Lotnisko Michałków k. Ostrowa Wlkp. EPOM. Pilot szybowcowy, mężczyzna lat 48, wystartował z lotniska Michałków na szybowcu Jantar Std 3 do pierwszej konkurencji w ramach XXII Regionalnych Zawodów Szybowcowych w klasie standard rozgrywanych w Aeroklubie Ostrowskim. Lot miał być wykonany zgodnie z trasą ustaloną przez kierownika sportowego. Szybowiec był holowany do wysokości 600 m, po wyczepieniu pilot rozpoczął lot samodzielny. Według oświadczenia pilota, w trakcie lotu miał on wrażenie, że szybowiec nie reaguje precyzyjnie na działanie sterów. W tym sezonie był to jego pierwszy lot z pełnymi zbiornikami z wodą. Pilot postanowi nabrać wysokości i wykonać kilka manewrów celem sprawdzenia poprawności działania układu sterowania. Na wysokości 1500 m rozpoczął próby, między innymi kilkukrotnie otwierając hamulce aerodynamiczne. W pewnym momencie wyczuł duży opór przy ich zamykaniu i usłyszał dźwięk, jak określił: podobny do dźwięku przetaczającego się przedmiotu po twardej powierzchni*. Pilot podjął decyzję o przerwaniu lotu i powrocie do lotniska. Następnie zgłosił przez radio usterkę. Poinformował, że szybowiec niewłaściwie reaguje na zadaną mu zmianę kierunku lotu. Lądowanie na lotnisku startu przebiegło bez większych problemów. Pilot odczuwał tylko opór przy każdym użyciu hamulców przy próbach ich zamykania. Po wylądowaniu szybowca wykonano próby wypuszczania i chowania hamulców aerodynamicznych. Stwierdzono, że hamulce zamykają się ze znacznym oporem. Słyszano również metaliczne odgłosy w lewym skrzydle. W pewnym momencie hamulce zablokowały się w pozycji „otwarte” na 1/3 zakresu wychyleń. Przy próbie ich siłowego zamknięcia przez pokrycie przebiła się śruba.

Szybowiec przetransportowano do zakładu przeglądów i napraw statków powietrznych, któremu zlecono sprawdzenie przyczyny blokowania się hamulców aerodynamicznych.

Po dostarczeniu szybowca do zakładu wykonano wykrój kontrolny w skrzydle (rys. 2) w celu wyciągnięcia śruby. Po jej wyciągnięciu okazało się, że jest to fragment przepustu lotki – śruba z łożyskiem. Drugi taki element wyciągnięto ze skrzydła laparoskopem. Ze skrzydła wyciągnięto także fragment przepustu z tworzywa sztucznego. Za pomocą kamery zidentyfikowano uszkodzone prowadzenie popychacza – przepust znajdujący się na żebrze zamykającym skrzydło. Ustalono, że przemieszczające się w skrzydle elementy/odłamki z uszkodzonego przepustu popychacza lotki powodowały blokowanie tego popychacza oraz układu sterowania hamulcami aerodynamicznymi.

Po otrzymaniu materiałów od organizatora zawodów i zapoznaniu się z nimi, PKBWL telefonicznie poprosiła Zakład Przeglądów i Napraw Statków Powietrznych o uściślenie ustaleń zawartych w protokole. Dzięki temu uzyskano dodatkowe zdjęcia i informacje wyjaśniające.

W Zakładzie podczas wykonywanego bieżącego przeglądu / naprawy innego egzemplarza szybowca tego samego typu stwierdzono podobny przypadek. Okazało się, że również uszkodzony był przepust (zniszczenie materiału z tworzywa sztucznego). Widoczne przepusty były złamane lub pęknięte, a część ich odkleiła się od sklejki i były luźno zawieszone na popychaczach.

Istniało przypuszczenie, że elementy z tworzywa sztucznego nie są oryginalnymi rozwiązaniami stosowanymi przez producenta tego typu szybowca. PKBWL przypuszczała, że ewentualna ingerencja w konstrukcję i wykonanie modyfikacji były niezgodne z rozwiązaniem zastosowanym przez producenta SP. Prawdopodobnie elementy te zostały zmienione (poddane modyfikacji) poza granicami naszego kraju-Rzeczpospolitej Polskiej (wg uzyskanej informacji szybowce te sprowadzone były z Federacji Rosyjskiej).

Stwierdzone uszkodzenia wzbudziły obawy i zaniepokojenie PKBWL, gdyż mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo użytkowania zmodyfikowanych szybowców. PKBWL rozważała czy podobna sytuacja może dotyczyć napędu steru wysokości – przepustu popychacza steru wysokości; blokowanie tego popychacza oraz układu sterowania sterem wysokości może mieć dużo poważniejsze konsekwencje dot. bezpieczeństwa lotu.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Uszkodzenie przepustu popychacza lotki, co doprowadziło do blokowania tego popychacza oraz układu sterowania hamulcami aerodynamicznymi przez przemieszczające się w skrzydle elementy z uszkodzonego przepustu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Na wszystkich szybowcach SZD sprowadzonych z byłego Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich (ZSRR), które podsiadają zagrażające bezpieczeństwu użytkowania przepusty, powinny być one wymienione ponownie na fabryczne. W związku z powyższym PKBWL zaleca wydanie przez Allstar PZL-Bielsko biuletynu (z mocą Airworthiness Directiyes wydanego przez Europejską Agencję Bezpieczeństwa Lotniczego (EASA – European Aviation Safety Agency)) o kontroli i wymianie tych przepustów (w 2012 roku taki biuletyn był przewidziany, lecz nie doczekał się realizacji).