Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 lipca 2015 r. na samolocie Boeing 737-800 (B73S) i samolocie Boeing 777 (B77L), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego, zwanego dalej „Prezesem ULC” w dniu 12 września 2016 r.

Wygenerowanie przez pokładowy system zapobieganiu kolizjom w powietrzu (ACAS – Airborne collision avoidance system) polecenia wykonania zniżania RESOLUTION ADVISORY (RA „DESCENT”) przez załogę samolotu B738. Najmniejsza odległość pomiędzy samolotami biorącymi udział w zdarzeniu wynosiła 1NM w poziomie i 1500 stóp w pionie.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Zbyt duża prędkość wznoszenia, co spowodowało wygenerowanie przez ACAS polecenia RA.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa ULC:

Prezes ULC przypomina, że:

System ostrzegawczy ACAS/TCAS ma za zadanie wyeliminować ryzyko kolizji w powietrzu pomiędzy zagrożonymi samolotami w sytuacji, gdy inne metody separacji zawiodły. System ostrzega pilotów o zbliżaniu się innych samolotów i gdy odległość zmaleje poniżej wartości progowej zaleca właściwe postępowanie.

ACAS II/TCAS II jest w stanie dokładnie określić kierunek ruchu w płaszczyźnie pionowej zbliżającego się samolotu. System udziela „rady” pilotowi RESOLUTION ADVISORY (RA), czyli nakazuje manewr jaki powinien być wykonany dla uniknięcia kolizji. Pilot ma do dyspozycji dwa rodzaje ostrzegania: RA zapobiegawczy (preventive) i RA wykonawczy (positive). Zapobiegawczy informuje pilota, że zmiana wysokości może spowodować konflikt, natomiast wykonawczy doradza wykonanie konkretnego manewru dla uniknięcia kolizji. Wykonanie polecenia RA jest manewrem ostatniej szansy dla załogi i dlatego powinien być wykonywany zgodnie z sugestią systemu, precyzyjnie i we właściwym czasie.

Oprócz rzeczywistych zagrożeń kolizją pomiędzy statkami powietrznymi dochodzi często do wygenerowania sygnałów RA, które zagrożeniami w rzeczywistości nie są. Do takiej sytuacji dochodzi w wyniku niewłaściwego działania załogi statku powietrznego, podczas zmiany wysokości, w celu zajęcia nakazanego poziomu lotu. Wykonanie manewru przez załogę w końcowej fazie zajmowania nakazanego poziomu lotu z dużą prędkością pionową, gdy w sąsiedztwie znajduje się inny statek powietrzny prowadzi do wygenerowania sygnału ostrzegawczego RA z systemu ACAS/TICAS.

Prezes ULC nakazuje przestrzegać przez załogi statków powietrznych wykonujących lot w FIR Warszawa następującej procedury:

Ograniczyć prędkość wznoszenia/zniżania maksymalnie do 1000 ft/min w przedziale wysokości 1000 ft przed osiągnięciem nakazanej wysokości lotu.

Informacje zostały umieszczone w Biuletynie Urzędu Lotnictwa Cywilnego nr 9 na stronie:

http://www.ulc.gov.pl/_download/pdf/biul_09_06.pdf