Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 maja 2015 r. na samolocie Airbus A320 i śmigłowcu EC 135 , klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E2 – Służby zarządzania ruchem lotniczym (ATM)/nieporozumienia w ruchu lotniczym”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Naruszenie minimów separacji pomiędzy śmigłowcem EC35 i samolotem A320 w przestrzeni powietrznej CTR EPWA.

Ustalenia:

1) nie stwierdzono, aby kontroler TWR, jak i kontroler APP byli przeciążeni pracą;

2) natężenie ruchu było na poziomie średnim, a i wykonywane obowiązki nie wykraczały ponad normę;

3) statki powietrzne przelatując w pobliżu siebie (poniżej 3 NM na tej samej wysokości) znajdowały się na łączności na dwóch różnych częstotliwościach (TWR i APP) oraz nie posiadały wiedzy o sobie;

4) ADC TWR nie wykonał osobiście żadnej bezpośredniej koordynacji z kontrolerem APP, do czego był zobligowany (LoA APP-TWR), gdy pilot śmigłowca RAT12 nawiązał łączność radiową. Natomiast taką koordynację, chociaż nieformalną wobec przepisów, dokonał asystent TWR i jeszcze tuż przed wydaniem zgody na start A320 zdążył przypomnieć kontrolerowi TWR sugestię APP, co do rozwiązania konfliktu. Następująca reakcja kontrolera TWR na uwagę asystenta była wyjątkowo emocjonalna. Nawet i w tym momencie można było skorzystać z „czerwonego telefonu”;

5) nie ma takiego przepisu, który zakazywałby pozostawienie na łączności TWR samolotu startującego dla zapewnienia mu bezpiecznego przewyższenia kolizyjnego ruch VFR, szczególnie, jeśli jest to działanie skoordynowane między kontrolerami TWR i APP, a w dodatku dotyczy lotu specjalnego, jakim był lot RAT12. Działanie takie byłoby jak najbardziej racjonalne i wskazane;

6) w czasie przebiegu zdarzenia, jak i po nim nie odnotowano jakichkolwiek oznak emocji lub irytacji ze strony personelu APP;

7) oczekiwania kontrolera APP, że koordynacja w wyżej opisanym incydencie jedynie tylko z asystentem TWR będzie wystarczająca, było jak się okazało w praktyce błędne i niezgodne z obowiązującymi przepisami. Podawane w oświadczeniu kontrolera TWR przykłady innych sytuacji ruchowych, gdy lot ratowniczy odbywał się w okolicy lotniska EPWA nie stanowi uniwersalnej wykładni do oceny sposobu rozwiązywania tego typu konfliktów. Każda sytuacja powinna być oceniana i koordynowana oddzielnie;

8) w opisywanym zdarzeniu kontroler ADC TWR nie zastosował się do przepisów zawartych w Doc 4444 ICAO (pkt 6.2.1), INOP TWR (pkt. 4.2.3.2 i pkt 2.5.8) oraz wynikające z punktu F.1.1 Aneksu F (Sytuacje awaryjne, szczególne i niestandardowe) „Porozumienia o współpracy operacyjnej pomiędzy APP Warszawa i Warszawa TWR”, a co za tym idzie nie wywiązał się z obowiązku zapewnienia maksymalnego bezpieczeństwa dla wykonującego lot specjalny VFR śmigłowca ratowniczego RAT12 i startującego jednocześnie z DS 15 samolotu A320 (IFR).

Jedną z podstawowych reguł w kontroli ruchu lotniczego (ATC) to umiejętność pracy w zespole. Nawet najbardziej wyszkolony i doświadczony kontroler ruchu lotniczego bez tej umiejętności jest jedynie indywidualistą – przekazicielem zezwoleń ATC, a nie sprawnym trybem w maszynie jaką jest kontrola ruchu lotniczego, zapewniająca bezpieczeństwo operacji statków powietrznych. Powyższy incydent jest dobrym przykładem przedstawionej powyżej reguły, który należy przekazywać obecnym i przyszłym kontrolerom ruchu lotniczego w ramach szkoleń podstawowych i odświeżających. Zarówno kontrolerom TWR, jak i APP należy przypomnieć o obowiązku całkowitego stosowania się do wszystkich odpowiednich zapisów zawartych w przepisach.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błędy w pracy ATM.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez badającego:

1) zgłoszono rozpatrywane zdarzenie do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych – kwalifikacja incydent w ruchu lotniczym – wraz z raportem końcowym i zebranymi materiałami;

2) przekazano raport końcowy do Działu Kontroli Lotniska Warszawa w celu zapoznania kierownictwa jednostki z wynikami badania zdarzenia, aby ograniczyć możliwość wystąpienia podobnego zdarzenia w przyszłości;

3) Zespół Badania Zdarzeń ATM przygotuje informację dla zgłaszającego zdarzenie zawierające ustalenia z przeprowadzonego badania zdarzenia;

4) wykorzystać raport końcowy w Biurze AB jako element budowania zasad „safety culture”;

5) przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Działu Szkolenia i Rozwoju w celu przygotowania zanonimizowanej informacji szkoleniowej na sesje Team Resource Management – TRM.