Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 września 2016 r. na balonie Lindstrand LBL 1 OSA, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

O godzinie 18:10 LMT piloci trzech statków powietrznych zgłosili do TWR CTR EPMO zaobserwowanie balonu załogowego, lecącego w północnej części CTR EPMO. Dyżurny operacyjny portu lotniczego EPMO również stwierdził obecność balonu w CTR EPMO. Kontroler TWR EPMO obserwował obecność balonu w CTR EPMO do godziny 18:36 LMT. Pilot balonu nie utrzymywał łączności ze służbami ruchu lotniczego.

Z informacji uzyskanych od pilota balonu wynika, że start balonu nastąpił z miejscowości Cieksyn, około 13,5 km na północ od lotniska EPMO, o godzinie 18:05 LMT. Po osiągnięciu wysokości około 100 m AGL balon leciał w kierunku 310–320 stopni, z prędkością około 14 km/h. Lądowanie balonu nastąpiło w odległości około 4,5 km od miejsca startu, o godzinie 18:48.

Po przeanalizowaniu zdarzenia pilot balonu oświadczył, że wybierając miejsce startu w miejscowości Cieksyn był przekonany, że znajduje się ono poza CTR EPMO. Chcąc wykonać możliwie długotrwały lot przed zachodem słońca, spieszył się i nie zweryfikował położenia miejsca startu, które faktycznie znajdowało się w CTR EPMO. Pilot nie złożył planu lotu oraz nie utrzymywał łączności radiowej ze służbami ruchu lotniczego, gdyż był przekonany, że wykonuje lot w przestrzeni klasy „G” poza RMZ.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Brak zweryfikowania miejsca startu balonu względem strefy kontrolowanej lotniska.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL” dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Komentarz PKBWL:

Uniknięciu niezamierzonego naruszenia danego elementu przestrzeni powietrznej (np. CTR, TMA, MATZ, TSA) sprzyja zaplanowanie lotu także w oparciu o aktualne informacje uzyskane telefonicznie od AMC Polska, na poziomie ASM 3. Z kolei zgłoszenie zamiaru wykonania lotu w przestrzeni klasy „G” do właściwego FIS i utrzymywanie w czasie lotu łączności radiowej z tym organem służby lotniczej, ułatwia zachowanie zasady w lotach VFR – „widzę i jestem widziany”. Ma to istotne znaczenie dla bezpieczeństwa wszystkich użytkowników przestrzeni powietrznej.

PKBWL przy okazji przypomina o obowiązku ustawiania przed startem właściwej wartości ciśnienia QNH, co ułatwia uniknięcie niezamierzonego naruszenia danego elementu przestrzeni powietrznej, na przykład dolnej granicy TMA.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

W celu uniknięcia podobnych pomyłek pilot postanowił nanieść granice elementów przestrzeni powietrznej na „roboczej” mapie w skali 1:50 000 w oparciu o aktualne informacje uzyskane z AIP Polska.