Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 sierpnia 2016 r. na samolocie PZL 110 Koliber, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Załoga, uczeń-pilot szkolony do licencji PPL(A) z instruktorem, wykonywała lot nawigacyjny po trasie EPRJ – RPZA – EPCD – EPLB – EPST – EPRJ. Dolatując do CTR EPLB na wysokości 500 m ALT, uczeń-pilot nawiązał kontakt radiowy z TWR EPLB i złożył meldunek pozycyjny. O godzinie 12.04 LMT uzyskał zgodę na wlot w przestrzeń kontrolowaną lotniska przez punkty E i następnie S. Instruktor stwierdził, że podana przez ucznia pozycja jest nieprawidłowa i samowolnie zmienił częstotliwość radiową, przechodząc na łączność z FIS Warszawa, w celu potwierdzenia domniemanej pozycji. Samolot SP-ARO jest wyposażony w jeden zestaw radiokomunikacyjny, więc w okresie ustalania pozycji był pozbawiony łączności z TWR EPLB. W międzyczasie kontroler TWR EPLB stwierdził utratę łączności z SP-ARO i podjął działania, aby określić jego pozycję przy pomocy innych statków powietrznych operujących w pobliżu. Powiadomiono także o zaistniałej sytuacji SUP DYZ EPLB. O godzinie 12.16 załoga SP-ARO powróciła na łączność z TWR EPLB, zgłosiła widzialność lotniska i otrzymała zgodę na wykonanie „Iow pass”, po czym odlecieli na kolejny odcinek trasy.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Brak ciągłej łączności załogi samolotu SP-ARO z kontrolerem TWR, po uzyskaniu zgody na wlot do CTR EPLB, spowodowany przez instruktora, który samowolnie przeszedł na kilkanaście minut, na łączność z FIS Warszawa.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu incydentu był błąd nawigacyjny ucznia-pilota i niedokładne monitorowanie przebiegu lotu przez instruktora.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

Przeprowadzono odprawę z uczestnikami szkoleń i pilotami odbywającymi loty w aeroklubie regionalnym ze szczególnym uwzględnieniem przepisów łączności radiowej. Z instruktorem i uczestnikiem incydentu przeprowadzono rozmowę dyscyplinującą.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami, nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.