Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 września 2013 r. na samolocie BOEING B73 7-400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T12 – Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Po zajęciu poziomu przelotowego 270 przy palącej się sygnalizacji RAM DOOR FULL OPEN załoga zauważyła nieprawidłową wartość wysokości kabinowej wynoszącą około 9000'. Ponieważ przelot odbywał się nad Atlantykiem (brak lotnisk zapasowych w pobliżu) z obawy przed ewentualnym pogorszeniem sytuacji przez zmianę systemu pressuryzacji na STANDBY lub MANUAL postanowiono wstrzymać się z próbą zamknięcia zaworu do osiągnięcia rozsądnej odległości od dogodnego lotniska zapasowego. Wskazania wysokości kabinowej były stabilne w rejonie 9000'. Po minięciu punktu VALDI nastąpił CABIN ALTITUDE WARNING. Załoga założyła maski tlenowe, wykonała CABIN ALTITUDE WARNING checklist i w modzie MANUAL DC przywrócono normalną wysokość kabinową. Dalszy lot przebiegał bez problemów. Sterowanie wysokością kabinową w modzie MANUAL DC odbywało się prawidłowo. Załoga po locie wypełniła raport ASR. Obsługa techniczna w WAW wykonała testy systemu hermetyzacji według AMM 21-31 – 0 P501-509. Testy nie wykazały nieprawidłowości w pracy układu hermetyzacji kabiny. Samolot został dopuszczony do eksploatacji. Po drugim wystąpieniu usterki w dn. 30.09.2013 r. opracowany został zakres działań zmierzających do jej lokalizacji. Możliwości jego wykonania ograniczone były dostępnością samolotu na ziemi. Troubleshooting systemu regulacji ciśnienia kabinowego samolotu B737 jest żmudny i czasochłonny, nie da się go wykonać w krótkich przerwach pomiędzy rejsami. W tym czasie samolot był w ciągłej eksploatacji. W dniu 4.10.2013 r. usterka wystąpiła ponownie i samolot przekazano służbom technicznym. W wyniku przeprowadzonej analizy i prac na samolocie stwierdzono, że bezpośrednią przyczyną tej usterki hermetyzacji był uszkodzony zawór upustowy. Po wymianie zaworu usterka ustąpiła. Uszkodzony zawór został wysłany do producenta celem naprawy, nie ma informacji o przyczynie niesprawności. Po naprawie został ponownie zabudowany na samolocie w dniu 21.02.2014 r. Usterki zaworów upustowych występują dość często, w/w był w okresie ostatnich trzech lat trzy razy w naprawie u producenta. Zgodnie z programem obsługi pełny remont zaworu jest wykonywany co 12000FH. Zawór z omawianego samolotu miał nalot 2299 FH od remontu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego była usterka zaworu upustowego systemu hermetyzacji kabiny.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

– służby techniczne opracowały plan prac mających na celu lokalizację usterki;

– w wyniku przeprowadzonej analizy i prac na samolocie wymieniono uszkodzony zawór upustowy.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.