Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 marca 2016 r. na samolocie Embraer 170 (El 70), klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "H4 – Błędy proceduralne".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Samolot CR22T wykonywał podejścia szkolne w locie IFR w CTR EPSC. Około godziny 14.00 UTC podczas wykonywania drugiego podejścia wg ILS RWY31, po zgłoszeniu ustabilizowania, załoga samolotu otrzymała od KRL TWR EPSC zezwolenie na niski przelot nad RWY 31. Załoga prawidłowo potwierdziła otrzymaną zgodę. Po około minucie zgłosiła gotowość do kołowania załoga samolotu lotnictwa komunikacyjnego. KRL TWR wydał zgodę na kołowanie i zajęcie RWY 13. Instruktor samolotu CR22T zwrócił uwagę KRL, że jest on w fazie podejścia końcowego do RWY 31 ze zgodą na niski przelot, a KRL wydał zgodę na zajęcie przeciwnego progu pasa – RWY13. Pomimo ponownego zwrócenia uwagi na konfliktowe zezwolenie, KRL ponownie zezwolił na niski przelot nad RWY 31, informując pilota CR22T, że LOT3934 dopiero rozpoczął kołowanie.

Analiza:

KRL TWR EPSC podczas wykonywania drugiego podejścia według ILS RWY31 przez a/c CR22T i zgłoszeniu przez załogę stabilizacji, zezwolił na niski przelot nad RWY 31. Krótko po tym KRL wydał zgodę na kołowanie i zajęcie przeciwnego progu RWY 13 załodze samolotu lotnictwa komunikacyjnego. Loty CR22T były lotami szkolnymi. Nie ma przepisów odnoszących się do wykonania manewru niskiego przelotu nad pasem. Nie ma też opublikowanego przewyższenia nad przeszkodami jak w przypadku wykonywania procedury po nieudanym podejściu. Pilot wykonuje niski przelot z widocznością, zapewnia sobie przewyższenie nad widocznymi przeszkodami. Otrzymując zgodę od KRL na niski przelot uważa, że pas jest czysty – nie ma na nim żadnych przeszkód, może wykonać przelot na dowolnej wysokości. KRL znając sytuację ruchową, miał pewność, że samolot lotnictwa komunikacyjnego dokołuje do RWY 13 już po wykonaniu przez CR22T niskiego przelotu nad RWY 31. Takiej wiedzy nie miał pilot CR22T, dla niego wydanie zgody na zajęcie RWY 13 przez samolot lotnictwa komunikacyjnego było kolizyjne, gdyż KRL nie znał wysokości na jakiej będzie wykonywał niski przelot pilot samolotu CR22T. KRL nie udzielił załodze CR22T i samolotu lotnictwa komunikacyjnego pełnej informacji o ruchu, co spowodowało, że pilot CR22T uznał, iż KRL nie zapewnia mu wykonania bezpiecznego i sprawnego lotu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Utrata świadomości sytuacyjnej przez kontrolera ruchu lotniczego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.