Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 stycznia 2016 r. na samolotach Boeing 737-800 (B738) oraz Boeing 737-500 (B735), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H3 – Błędy w komunikowaniu”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Zadziałanie systemu ACAS – wygenerowanie RA o godz. 11:39 UTC na pokładach statków powietrznych znajdujących się w okolicach punktu nawigacyjnego KOTEK. Załoga samolotu B738 wykonywała lot, na poziomie (FL) 390 otrzymała zezwolenie zniżania do poziomu FL 370. Załoga samolotu B735 wykonywała lot na FL 360. Załoga B738, dolatując do poziomu FL 376, zgłosiła TCAS RA i zatrzymała zniżanie. Chwilę później załoga samolotu B735 potwierdziła otrzymanie TCAS RA, pozostała jednak na poziomie FL360.

Ustalenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych:

W momencie gdy B738, na FL375, zgłosił TCAS RA, B735 wykonywał lot na FL360 w odległości 5.7NM. Załoga B735 nie zgłosiła zadziałania TCAS.

Załoga B738 zniżanie z FL390 do FL375 wykonała w czasie od około 11:39:28 UTC do 11:40:00 UTC, co daje średnią prędkość pionową około 3000ft/min.

Załoga B738 nie zastosowała się do zalecenia Aneksu 6 pkt 4.4.10:

Załoga B738 nie zastosowała się do zalecenia Aneksu 6 pkt 4.4.10:

„Jeżeli nie określono inaczej w instrukcjach służb kontroli ruchu lotniczego, w celu uniknięcia zbędnego wydawania poleceń przez system unikania kolizji w locie (ACAS II) na lub zbliżając się do sąsiadujących wysokości lub poziomów lotu operator powinien określić procedury, dzięki którym samolot wznoszący się lub zniżający do przydzielonej wysokości lub poziomu lotu, szczególnie przy włączonym autopilocie, w przypadku gdy piloci mają świadomość zbliżającego się samolotu na sąsiadującej wysokości lub poziomie lotu, będzie mógł wznosić się lub zniżać z prędkością mniejszą niż 8 stóp/sek. lub 1500 stóp/min (w zależności od dostępnych instrumentów) przez ostatnie 300 m (1000 stóp) wznoszenia lub zniżania.”

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Zbyt duża prędkość zniżania.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

Zespół Badania Zdarzeń ATM przygotował informację dla zgłaszającego zdarzenie kontrolera zawierającą ustalenia z przeprowadzonego badania zdarzenia oraz dla operatora samolotu B738.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.