Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 kwietnia 2016 r. na szybowcu SZD-9 Bis Bocian D, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

W dniu 16.04.2016 r. mężczyzna lat 59, posiadacz licencji pilota szybowcowego, współwłaściciel szybowca SZD 9 bis Bocian 1 D przygotowywał go do lotów. Około miesiąc wcześniej szybowiec został przywieziony zdemontowany na wózku po naprawie deski kilowej i modernizacji sposobu mocowania dolnego zaczepu holowniczego. Do kadłuba zamontowano wtedy skrzydła, natomiast nie zamontowano statecznika poziomego, aby szybowiec zajmował mniej miejsca w hangarze. W dniu wypadku, od godzin przedpołudniowych, korzystając z pomocy kolegi mechanika samolotowego, pilot przygotowywał szybowiec do lotów, między innymi zamontował tablicę przyrządów i statecznik poziomy. Po zamontowaniu statecznika poziomego i dokręceniu śrub mocujących, pilot poprosił kolegę mechanika samolotowego o zabezpieczenie ich drutem. Po zabezpieczeniu śrub mechanik oraz pomagający przy montażu statecznika kandydat na instruktora opuścili hangar i odjechali do Stalowej Woli. W momencie, gdy odjeżdżali pilot stał przy kabinie. Po zakończeniu prac przy szybowcu pilot przetransportował go na start. Ponieważ KTP (kontrola techniki pilotażu) pilota było już nieaktualne, wykonał on loty kontrolne z instruktorem, za samolotem (w tym jeden na korkociągi) i za wyciągarką. Po zaliczeniu KTP około godziny 18:50, pilot zajął miejsce w kabinie swojego szybowca, z zamiarem wykonania lotu po kręgu. Po podczepieniu szybowca dał wypuszczającemu za skrzydło znak gotowości do startu, poprosił drogą radiową wyciągarkowego o łagodny hol i dał komendę do naprężania liny. Po naprężeniu liny o godzinie 18:55 szybowiec wystartował. Po starcie przeszedł na łagodne wznoszenie. Po wyczepieniu liny, szybowiec przeszedł do lotu nurkowego i pod dużym kątem zderzył się z ziemią. W wyniku zderzenia pilot zginął na miejscu, a szybowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

Analiza:

1. Poziom wyszkolenia

Pilot posiadał nalot szybowcowy 1259 godzin 54 minuty, aktualne uprawnienia instruktora pilota szybowcowego FI(S). Nalot instruktorski to 391 godzin 54 min. Kontrola techniki pilotażu wykonywana na szybowcu SZD-50-3 Puchacz w dniu wypadku – z wynikiem pozytywnym. W dzienniku lotów pilot miał wpisane uprawnienia do samodzielnego wykonywania lotów na dwunastu typach szybowców.

2. Organizacja i przebieg lotów

W dniu 16.04.2016 r. loty szybowcowe na lotnisku w Turbii (EPST) zorganizowane przez Aeroklub Stalowowolski rozpoczęły się o godzinie 13:06. Starty do lotów odbywały się za wyciągarką i za samolotem. Loty przebiegały sprawnie. O zaistniałym wypadku niezwłocznie poinformowano służby ratownicze, policję oraz Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”. Miejsce wypadku zostało zabezpieczone do momentu przyjazdu przedstawiciela PKBWL.

3. Analiza

Pilot przygotowywał sobie szybowiec do lotu, korzystając początkowo z pomocy kolegi mechanika samolotowego i uczestnika kursu instruktorskiego (przy montażu statecznika poziomego), a następnie samodzielnie. Po zamontowaniu statecznika poziomego pilot sprawdził działanie trymera, natomiast na nagraniach z monitoringu nie widać, aby po podłączeniu popychacza steru wysokości sprawdził, czy wychyla się on prawidłowo. Wykorzystując do badań analogiczny egzemplarz szybowca PKBWL stwierdziła, że jest możliwe takie zamocowanie popychacza do dźwigni steru wysokości, które sprawia wrażenie że jest on połączony prawidłowo.

PKBWL, w trakcie badań prowadzonych na analogicznym szybowcu, stwierdziła, że taki sposób podłączenia popychacza daje możliwość wychylania się steru wysokości w pewnym zakresie, po przekroczeniu którego następuje rozłączenie się napędu.

Na badanym szybowcu w trakcie transportu naziemnego nieprawidłowo podłączony popychacz rozłączał się pod wpływem wstrząsów. Jednak w badanym wypadku mogło być inaczej.

Po zmontowaniu szybowca nie został wykonany jego przegląd, nie został również wykonany przegląd przedlotowy szybowca – brak podpisu potwierdzającego na liście poświadczeń wykonania przeglądów przedlotowych. Na zapisach z kamer monitoringu nie było widać aby ktokolwiek przeprowadził kontrolę szybowca po jego zmontowaniu. Widać, że przygotowanie szybowca do lotu przebiegało w sposób nieuporządkowany. Zdaniem PKBWL, jest dobrą praktyką, aby po zmontowaniu szybowca przegląd płatowca przeprowadziła dodatkowo osoba, która nie brała udziału w montażu.

Zdaniem PKBWL, przed startem pilot nie sprawdził działania sterów poprzez ich krańcowe wychylenia, ponieważ nastąpiłoby wtedy rozłączenie źle podpiętego popychacza steru wysokości i pilot musiałby to zauważyć.

Po starcie szybowiec przeszedł na łagodne wznoszenie i w pierwszej minucie lotu nic nie wskazywało na to, aby pilot miał jakieś problemy. Dopiero przed wyczepieniem pilot zaczął krzyczeć „zwolnij”, a szybowiec przeszedł łagodnie do lotu nurkowego. PKBWL przeprowadziła badanie w locie na szybowcu SZD 9 Bis Bocian 1E będącym rozwinięciem konstrukcyjnym szybowca SZD 9 Bocian D, w którym przeniesienie napędu na ster wysokości jak i na trymer jest analogiczne. W trakcie badania PKBWL stwierdziła, że w czasie łagodnego wznoszenia przy prędkości około 100 km/h i trymerze wychylonym maksymalnie do przodu, drążek sterowy należało lekko dociągnąć. Dopiero w końcowej fazie wznoszenia należało mocniej ściągnąć drążek sterowy na siebie. Jednak przestawienie trymera w pozycję „ciężki na ogon” powoduje, że drążek sterowy trzeba lekko wypychać. W trakcie badania szybowiec był holowany za wyciągarką na linie syntetycznej, która jest lekka, natomiast hol w trakcie wypadku wykonywany był na linie stalowej, której masa jest większa, co musiało spowodować występowanie większych sił na drążku sterowym.

W trakcie przeprowadzonych badań w locie, PKBWL zbadała też możliwość kontrolowania pochylenia szybowca przy pomocy trymera. Badanie wykazało, że na szybowcu SZD 9 Bocian 1E na przejście z lotu nurkowego do lotu poziomego przy użyciu trymera potrzebne jest około 40 m wysokości oraz, że można w ograniczonym stopniu kontrolować lot za pomocą lotek, steru kierunku i trymera.

Na miejscu wypadku PKBWL stwierdziła, że klapka trymera steru wysokości wychylona była do pozycji „ciężki na ogon”, co mogłoby wskazywać na to, że pilot próbował, korzystając z trymera, doprowadzić szybowiec do lotu poziomego.

Szybowiec uległ całkowitemu zniszczeniu oraz uszkodzona została nawierzchnia lotniska.

Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej:

Loty były organizowane przez Aeroklub Stalowowolski działający w oparciu o certyfikat nr 41/16 Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Instrukcja operacyjna lotniska zawiera procedury związane z wykonywaniem lotów z tego lotniska. O zaistniałym wypadku prowadzący loty instruktor powiadomił służby ratownicze oraz PKBWL. Przedstawiciele PKBWL przybyli na miejsce wypadku w dniu zdarzenia i wykonali wstępne oględziny wraku szybowca.

Ustalenia PKBWL:

1) pilot posiadał licencję pilota szybowcowego bezterminową z ważnym wpisem uprawnienia instruktora FI, ważne badania lotniczo-lekarskie klasy 1,2 i LAPL, ważne świadectwo operatora radiotelefonisty stacji lotniskowej; legitymował się nalotem szybowcowym na dzień wypadku 1259 godz. 54 min;

2) szybowiec miał świadectwo rejestracji, ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu (ARC), ważne pozwolenie radiowe oraz ważne ubezpieczenie OC;

3) szybowiec był po przeglądzie 1000 h; prace wykonane na szybowcu były potwierdzane odpowiednim wpisem w książkach szybowca;

4) pilot nie wykonał przeglądu przedlotowego; w liście potwierdzeń wykonania przeglądów przedlotowych brakuje wpisu potwierdzającego wykonanie takiego przeglądu;

5) PKBWL stwierdziła, że szybowiec miał niepodpięty popychacz steru wysokości;

6) wyważenie szybowca odpowiadało wymogom instrukcji użytkowania w locie;

7) pogoda nie miała wpływu na zaistniałe zdarzenie.

Komentarz PKBWL:

Zdaniem PKBWL jest dobrą praktyką, aby po zmontowaniu szybowca kontrolę prawidłowości jego montażu przeprowadziła osoba niebiorąca w nim udziału, tzw. podwójna kontrola. Taka kontrola ma szczególne znaczenie w przypadku szybowców montowanych i demontowanych sporadycznie. Jako przykład niech posłuży incydent, który miał miejsce w roku 2016 ze źle podłączonym popychaczem steru wysokości w szybowcu SZD 9 bis Bocian 1E.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Nieprawidłowe podłączenie popychacza podczas montażu szybowca i niewłaściwe przeprowadzenie przeglądu przedlotowego, co spowodowało całkowite rozłączenie napędu steru wysokości.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL, po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami, nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.