Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 24 września 2015 r. na wiatrakowcu Xenon 2 RST, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T2 – Uszkodzenie silnika”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

W dniu 24 września 2015 r. na lotnisku EPMO były wykonywane loty szkolne w dzień VFR. Po uzyskaniu zgody na uruchomienie wiatrakowca i kołowanie załoga wystartowała z kursem 260°. Parametry pracy zespołu napędowego w czasie lotów były prawidłowe. Podczas wykonywania przez ucznia-pilota czwartego kręgu nadlotniskowego, na etapie wznoszenia po starcie z kursem 260°, na wysokości ok. 600 ft. doszło do nagłego i niekontrolowanego spadku obrotów silnika do wartości ok. 3550 obr./min, któremu towarzyszyły drgania i nierównomierna jego praca. Silnik nie wyłączył się. W zaistniałej sytuacji sterowanie wiatrakowcem przejął instruktor, który przerwał lot wznoszący i po złożeniu meldunku i uzyskaniu zgody od kontrolera wieży lotniska EPMO wykonał lądowanie zapobiegawcze na drodze startowej, po czym niezwłocznie skołował w drogę kołowania JSE – silnik wiatrakowca podczas kołowania cały czas pracował nierównomiernie. Po zakołowaniu przed hangar wiatrakowiec został wyłączony. Po locie załoga dokonała przeglądu polotowego i stwierdziła, że nie można obrócić śmigłem w pełnym zakresie 360°, co mogło sugerować poważniejsze uszkodzenie silnika. Nie stwierdzono żadnych wycieków cieczy eksploatacyjnych. Wiatrakowiec przekazano mechanikowi. Dokonano kontrolnej rozbiórki silnika, w wyniku której stwierdzono:

– wyraźne ślady uszkodzenia dwóch świec w cylindrze nr 2;

– uszkodzenie zaworu wydechowego w cylindrze nr 2 (odpadnięcie części zaworu od strony przylgni – ok. 7 mm);

– uszkodzenie zaworów wydechowych w dwóch innych cylindrach (pęknięcia o dł. 3–5 mm);

– ślady mechanicznego uszkodzenia denka tłoka w cylindrze nr 2, spowodowane odpryskiem części zaworu wydechowego (oderwany odprysk wbił się w denko tłoka, co powodowało blokowanie ruchu tłoka i uniemożliwiało osiąganie górnego zwrotnego położenia);

– żadna powierzchnia wszystkich innych elementów wewnętrznych silnika nie nosiła śladów zatarć mogących świadczyć np. o braku prawidłowego smarowania olejem;

– na powierzchniach wszystkich czterech tłoków i zaworów stwierdzono ponadnormatywną ilość nagaru nagromadzonego podczas eksploatacji silnika, co mogło utrudnić prawidłowe odprowadzanie temperatury oraz zmniejszyć luz zaworów.

Po podstawie analizy uszkodzeń silnika stwierdzono że:

– pęknięcia zaworów wydechowych mogły być spowodowane zbyt wysoką temperaturą panującą w okolicach przylgni zaworowych, zbyt małym luzem zaworowym spowodowanym nadmiernym nagromadzeniem się nagaru oraz zbyt dużym ciśnieniem panującym w komorach spalania, spowodowanym przeładowaniem dostarczanym powietrzem przez zastosowaną turbinę, w jednostce napędowej fabrycznie przygotowanej przez firmę Rotax do mocy tylko 80 KM, a zmodyfikowanej przez producenta wiatrakowca do mocy 122 KM;

– stosowaniem przez użytkownika wiatrakowca w przeważających przypadkach paliwa lotniczego Avgas 100 LL, o większej zawartości ołowiu niż paliwa samochodowe.

Po naprawie silnik CA 912 ULT w kwietniu 2016 roku został ponownie zabudowany na wiatrakowcu i dopuszczony do dalszej eksploatacji.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną spadku obrotów i nierównomiernej pracy silnika było pęknięcie i odpadnięcie części zaworu wydechowego cylindra nr 2 i jego zablokowanie pomiędzy tłokiem a głowicą, co uniemożliwiało osiąganie przez tłok górnego zwrotnego położenia.

Okoliczności sprzyjające:

– dopuszczenie przez producenta wiatrakowca do eksploatacji silnika CA 912 ULT na paliwie Avgas 100LL, co powodowało zbyt wysoką temperaturę spalania;

– użytkowanie wiatrakowca przez właściciela prawie wyłącznie na paliwie Avgas 100LL.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

– na wniosek organizacji technicznej użytkownika wiatrakowca zalecono dalszą eksploatację silnika CA 912 ULT wyłącznie na paliwie samochodowym B95 i B98 oraz rygorystyczne przestrzeganie parametrów eksploatacyjnych silnika poprzez nieprzekraczanie ciśnienia ładowania 42 inHg;

– zasugerowano producentowi wiatrakowca wprowadzenie ograniczeń w eksploatacji produkowanych statków powietrznych wyposażonych w silniki CA 912 ULT jedynie do użytkowania ich na paliwie samochodowym B95 i B98 oraz wydanie z tego powodu stosownego biuletynu;

– w przypadku eksploatacji wiatrakowca Xenon 2 RST na paliwie Avgas 100 LL, użytkownik powinien według uznania przeprowadzać rozbiórkę kontrolną silnika CA 912 ULT w celu oczyszczenia zaworów z nagaru oraz dokonania analizy ich stanu.