Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 czerwca 2016 r. na spadochronie tandem Plexus 358, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 2 września 2016 r.

Skoczek (2286 skoków) posiadający świadectwo kwalifikacji z klasą wyszkolenia PJ(D) i uprawnieniami INS, INS(SL), INS(AFF) i TANDEM wykonywał skok z pasażerem. W bieżącym roku był to jego 49. skok w tandemie. Skok został wykonany z wysokości 3000 m. Oddzielenie się od samolotu i wypuszczenie spadochronu hamującego przebiegło prawidłowo. Spadanie odbywało się stabilnie. Na wysokości około 1800 m skoczek zainicjował otwarcie czaszy głównej. Po wypleceniu się linek, wyjściu czaszy głównej z osłony, nastąpiło dynamiczne otwarcie i skręcenie linek. Po rozkręceniu linek skoczek stwierdził rozerwanie na dużym odcinku górnej powierzchni czaszy z prawej strony i zamknięcie dwóch skrajnych komór. Wyczepił czaszę główną i otworzył spadochron zapasowy, który napełnił się prawidłowo. Decyzja skoczka o wyczepieniu czaszy głównej była zgodna z procedurą w zaistniałej sytuacji awaryjnej. Lądowanie odbyło się na terenie lotniska w uprzednio zaplanowanym miejscu. Podczas oględzin sprzętu stwierdzono pęknięcie górnej powierzchni czaszy na drugiej komorze. Maksymalna prędkość pionowa w tym skoku, odczytana z pamięci wysokościomierza akustycznego Pro-track wynosiła około 200 km/h. Prędkość ta nie była wyższa od dopuszczalnej prędkości maksymalnej określonej przez producenta spadochronu. Nie ustalono przyczyny zdarzenia. Nie wykluczono jednak, że rozerwanie materiału czaszy podczas otwarcia, mogło być skutkiem niezamierzonego uszkodzenia materiału o nieokreślony, ostry przedmiot. Do takiego zdarzenia mogło dojść na przykład podczas niesienia czaszy po wykonaniu poprzedniego skoku.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Nie ustalono przyczyny zdarzenia lotniczego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

Ze skoczkami posiadającymi uprawnienie TANDEM omówiono zaistniałą sytuację i przypomniano postępowanie w czasie procedur awaryjnych. Zalecono zachowanie szczególnej uwagi podczas noszenia niezłożonych czasz spadochronów.