Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy zaistniały w dniu 16 lipca 2015 r. w Krośnie (EPKR) na szybowcu SZD-22 Mucha Std. klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej :”H2 - Brak kwalifikacji”

oraz
„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej:”T5 - Uszkodzenie konstrukcji”

oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej:”O10- Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 7 stycznia 2016 r.

Start szybowcem (zad. V ćwicz. 4) odbywał się za wyciągarką wyposażoną w syntetyczną linę holowniczą z bezpiecznikiem zrywkowym BZ-4. Po prawidłowym rozbiegu szybowiec oderwał się od ziemi i przeszedł na wznoszenie. W trakcie wznoszenia uczeń zaczął odczuwać znaczne turbulencje powietrza. Kąt, jaki utrzymywał w trakcie wznoszenia był dosyć płaski (około 45°) a prędkość szybowca wahała się w granicach od 90 – 120 km/h. Zgodnie z Instrukcją Użytkowania w Locie szybowca SZD-22 Mucha Std., start i wznoszenie za wyciągarką w powietrzu turbulentnym z dolnego zaczepu, nie powinno odbywać się z prędkością większą niż 85 km/h.

Kiedy szybowiec znajdował się w końcowej fazie wznoszenia na wysokości około 500 m uczeń poczuł, że wlatuje w silny komin termiczny, a chwilę później usłyszał huk. Po chwili fragment listwy kilowej uderzył z lewej strony w limuzynkę kabiny, rozbijając ją. W pierwszej chwili uczeń był zdezorientowany, ale zabezpieczył prędkość. Instruktor z ziemi wydał drogą radiową polecenie, aby uczeń się wy czepił jednak ten nie mógł wyciągnąć uchwytu zwalniającego zaczep. Chwilę później dostał przez radio informację, że lina holownicza jest wyczepiona. Uczeń sprawdził działanie sterów i okazało się, że działają one poprawnie, postanowił więc zbudować krąg nadlotniskowy i jak najszybciej wylądować. W trakcie wytracania wysokości, co chwilę uczeń-pilot widział fragment listwy kilowej pojawiający się obok kabiny. Był on połączony z szybowcem linką zaczepu. Ładownie miało przebieg prawidłowy. Po zakończonym dobiegu przeprowadzono wstępne oględziny szybowca. Następnie przetransportowano go pod hangar gdzie wykonano zdjęcia uszkodzeń. Po zakończeniu tych czynności szybowiec zdemontowano i zabezpieczono.

Na podstawie zebranej dokumentacji fotograficznej i oględzin wyrwanego fragmentu listwy kilowej, ustalono, że: 1. Listwa kilowa podlegała w przeszłości naprawie. W procesie naprawy użyto kleju AR. Na klejonych powierzchniach widać ślady włókien drewna, co świadczy o dobrej jakości spoiny – wytrzymałość drewna była mniejsza niż wytrzymałość spoiny. 2. Ogólny stan drewna w obrębie uszkodzenia był dobry, jednak sposób uszkodzenia sklejki wskazuje na jej mniejszą wytrzymałość związaną z procesami starzenia. 3. Podłużnica na ukosowaniu po lewej stronie skrzynki podwozia była niedoklejona i z tego miejsca postępowało uszkodzenie. 4. Podłużnica listwy kilowej przeciwległa do zaczepu na długości około 30 cm była rozklejona. Rozklejenie to było trudne do wykrycia w trakcie normalnych przeglądów. W trakcie analizy dokumentacji technicznej szybowca PKBWL stwierdziła, że w roku 1970 przeprowadzona była naprawa przedniej dolnej części kadłuba tego szybowca. W trakcie tej naprawy wymieniono między innymi lewą i prawą podłużnicę listwy kilowej wraz z pokryciem.

3. Przyczyny poważnego incydentu lotniczego:

– wlot szybowca w końcowej fazie holowania za wyciągarką w obszar silnej turbulencji,

– nadmierna prędkość szybowca w trakcie holu za wyciągarką,

– niewłaściwy bezpiecznik zrywkowy zamontowany na linie holowniczej,

– niestarannie wykonana naprawa szybowca (nie doklejenia listwy kilowej),

– okolicznościami sprzyjającymi były małe doświadczenie ucznia-pilota oraz brak podpowiedzi radiowej ze strony instruktora, aby uczeń-pilot prócz zamknięcia hamulców aerodynamicznych zwiększył prędkość lotu.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

W trakcie jednego z wcześniejszych ciągów tego dnia zerwany został bezpiecznik zrywowy BZ-1 o sile zrywającej 500 daN i zastąpiono go bezpiecznikiem BZ-4 o sile zrywającej 850 daN. Zgodnie z Instrukcją Użytkowania w Locie szybowca Mucha Std. w trakcie holu na linie wy ciągarkowej powinien być założony bezpiecznik BZ-2 o sile zrywającej 690 daN (wg starego oznaczenia).

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Zalecenie do właściciela typu – Zakład Szybowcowy „Jeżów” Henryk Mynarski. Wprowadzić w Instrukcji Użytkowania szybowców konstrukcji drewnianej, zmianę zapisu dotyczącego siły zrywającej bezpiecznik. Przy doborze bezpieczników zrywowych należy uwzględnić ograniczenia eksploatacyjne nałożone na szybowce o konstrukcji drewnianej.

Komentarz PKBWL:

Dostępne obecnie bezpieczniki zrywowe i ich wytrzymałość na zrywanie podano poniżej:

– czarny – 1000 daN

– brązowy – 850 daN

– czerwony – 750 daN

– niebieski – 600 daN

– biały – 500 daN

– żółty – 400 daN

– zielony – 300 daN