Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 lipca 2009 r. na szybowcu PW-6U klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej : „O2 – System szkolenia”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 20 kwietnia 2015 r.

W dniu 15 lipca 2009 r. uczeń-pilot szybowcowy wykonywał samodzielne loty szkolne według zad. A/I ćw. 8. W tym dniu odbył trzy loty samodzielne po kręgu wg zad. A/I ćw. 8. Pierwsze dwa loty wykonał prawidłowo, trzeci lot zakończył się wypadkiem. Był to jego ósmy lot samodzielny.

Uczeń-pilot wykonał start bez uwag. Wyczepienie szybowca nastąpiło na wysokości ok. 350 m, po czym uczeń kontynuował lot swobodny po prawym, czterozakrętowym kręgu nadlotniskowym. W trakcie wykonywania kręgu nadlotniskowego za daleko wykonał III i IV zakręt, zaś wychodząc na prostą do lądowania jeszcze przed ustaleniem stałego kąta szybowania, za wcześnie otworzył pełne hamulce aerodynamiczne, a następnie zareagował z opóźnieniem na duże opadanie szybowca, zamykając hamulce. Gdy był na wysokości ok. 8-10 m nad wysoką uprawą roślinną, mimo uwag instruktora, uczeń-pilot kontynuował lot z tym samym profilem podejścia. Na wysokości 1-1,5 m nad uprawą przy prędkości ok. 90 km/h, pilot-uczeń gwałtownie ściągnął na siebie drążek, licząc, że doleci szybowcem na skraj lotniska. W tym momencie szybowiec częścią ogonową zaczepił o uprawę pszenicy.

Podczas szkolenia zauważono, co zostało uwzględnione w „Dziennym zapisie lotów”, iż uczeń-pilot miał problemy z poprawnym wykonywaniem lądowania. Uczeń-pilot popełniał błędy przy budowaniu kręgu oraz wykonując podejście do lądowania. Jednocześnie wszystkie wykonane przez ucznia-pilota loty były przeprowadzone pod kontrolą jednego instruktora. Instruktor posiadając wiedzę o problemach ucznia-pilota dotyczących budowania kręgu i podejścia do lądowania powinien zwrócić większą uwagę na czynności podejmowane przez ucznia-pilota podczas problematycznych dla ucznia-pilota faz lotu.

PKBWL w raporcie końcowym zamieściła przypomnienie, że lądowanie w wysokiej uprawie przeprowadza się przyjmując powierzchnię roślinności za powierzchnię przyziemienia przy jak najdokładniejszym zachowaniu równowagi poprzecznej. Nad powierzchnią należy wykonać wytrzymanie, starając się utrzymać szybowiec w powietrzu jak najdłużej, tak, aby przyziemić z minimalną prędkością i lekkim przepadnięciem. Dodatkowo należy unikać lądowania w wysokich uprawach na szybowcach z nisko umieszczonym statecznikiem poziomym i sterem wysokości, gdyż grozi to oderwaniem tych elementów, nawet wraz z tylną częścią kadłuba.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną zaistnienia wypadku było niewłaściwe planowanie podejścia do lądowania, co doprowadziło do przyziemienia z niedolotem przed lotniskiem (w wysokiej uprawie) i uszkodzenia szybowca.

Czynnikami mogącymi mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia były: próba niedopuszczenia do przyziemienia w wysokiej uprawie poprzez gwałtowne „zadarcie”, co doprowadziło do zaczepienia usterzenia o zboże, a następnie przepadnięcia szybowca oraz zbyt późna reakcja instruktora na strome zniżanie szybowca po wyprowadzeniu na prostą do lądowania.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Po zakończonym badaniu PKBWL nie sformułowała zaleceń bezpieczeństwa.