Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy zaistniały w dniu 6 czerwca 2014 r. na lotnisku EPWA klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H3 – Błędy w komunikowaniu”

oraz

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E2 – Służby zarządzania ruchem lotniczym (ATM)”,
a także „E4 – Służby lotniskowe”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 15 czerwca 2015 r.

W zdarzeniu udział brały odlatujące samoloty: DCRCR, FYJ007 i WS7404 oraz lądujący ENT5576. Załoga samolotu DCRCR, z powodu zamknięcia TWY A1, oczekiwała na instrukcje kołowania od TWY A0 po RWY 15/33, na którym odbywały się lądowania. Przed RWY 15/33 na TWY A0 nie działało oświetlenie poprzeczki oczekiwania (tzw. STOP BAR), natomiast oznakowanie pionowe i poziome poprzeczki było prawidłowe.

Samoloty wykonujące starty z RWY 29, ze względu na zamknięcie TWY E, wykonywały procedurę kołowania po RWY 11/29 od TWY A4, na której była zainstalowana poprzeczka oczekiwania (STOP BAR) sterowana przez personel TWR.

W rejonie lotniska występowały burze z wyładowaniami, co spowodowało duże obciążenie pracą organu kontroli lotniska (TWR), ponieważ wszystkie starty wymagały koordynacji TWR z kontrolerem organu kontroli zbliżania (APP) odnośnie kursów dla odlatujących samolotów. Do startu z RWY 33 z pełnego dystansu przygotowywała się załoga samolotu Boeing 787, która uzgadniała z KRL w języku polskim procedurę backtrack na RWY 33 i wykonanie startu pomiędzy lądującymi samolotami. Załoga samolotu DCRCR oczekiwała na TWY A0 i otrzymała informację, żeby spodziewała się zezwolenia na kołowanie od progu RWY 15 po dwóch lądowaniach na RWY 33, którą potwierdziła zwrotem: „ROGER”. Następnie odbyły się dwa lądowania na RWY 33, ale z powodu zbyt małej odległości do RWY 33 lądującego ENT5576 załoga DCRCR nie otrzymała od KRL wcześniej zapowiadanego zezwolenia na zajęcie RWY po drugim lądowaniu. W tym czasie instrukcje backtrack po RWY 29 od TWY A4 otrzymały załogi rejsów: WS7404 i FYJ007 oraz zezwolenie na lądowanie na RWY 33 otrzymała załoga ENT5576.

Podczas podejścia do lądowania i przyziemienia samolotu ENT5576 załoga DCRCR, w wyniku błędnego przyjęcia informacji skierowanych do innego samolotu, bez zezwolenia przekołowała po RWY 15/33 od progu RWY 15 do TWY D2. Po lądowaniu ENT5576, załoga DCRCR poinformowała KRL, że przyjęła informację na zgodę wykonania kołowania po RWY. Załoga DCRCR została poinformowana przez KRL, że taka zgoda nie była wydana.

W czasie korespondencji między KRL i załogą DCRCR oraz FYJ007 doszło do pomyłki. KRL po zgłoszeniu załogi DCRCR informującej, że w dalszym ciągu oczekuje na zezwolenie wykonania backtrack, wydał zezwolenie dla załogi samolotu FYJ007 dotyczące kołowania bez podania oznaczenia RWY, a które potwierdziła załoga DCRCR. Załoga samolotu DCRCR prawdopodobnie nie usłyszała pierwszej części korespondencji dotyczącej wyłączenia STOP BAR, którego nie było na TWY A0. Brak STOP BAR powinien im uświadomić, że usłyszane zezwolenie nie było skierowane do niej. Pomyłkowe potwierdzenie przez załogę samolotu bez podania znaków rozpoznawczych (DCRCR) nie zostało zauważone przez KRL. W wyniku powyżej omówionych faktów załoga samolotu DCRCR wkołowała na RWY 15/33 i rozpoczęła kołowanie w stronę progu RWY33. W tym samym czasie na RWY 33, zgodnie z zezwoleniem, załoga samolotu ENT5576 wykonywała procedurę podejścia i następnie lądowanie. Załoga DCRCR zauważyła lądujący samolot ENT5576 i zapobiegawczo skołowała ze środka RWY do jego lewej krawędzi, a następnie podjęła samodzielnie decyzję o opuszczeniu RWY 15/33 w TWY D2. Załoga samolotu ENT5576, zgodnie z oświadczeniem, ze względu na obserwację warunków atmosferycznych panujących w rejonie lotniska (burze z wyładowaniami), nie zauważyła samolotu kołującego od progu RWY 15.

Do pomyłkowego odebrania przez załogę samolotu DCRCR zezwolenia, nie adresowanego do niej, w znacznym stopniu przyczyniła się nieproceduralnie prowadzona przez KRL korespondencja z załogą samolotu FYJ007. Ważnym elementem w trakcie przebiegu incydentu było również niezauważenie przez KRL przemieszczania się na RWY 15/33 samolotu DCRCR (przez około 50 sekund) stwarzającego zagrożenie kolizji z lądującym na RWY 33 samolotem ENT5576.

Uwaga KRL w tym czasie była zwrócona na samoloty, którym wydał zezwolenie na kołowanie do startu z RWY29, czyli na przeciwległy rejon lotniska. Również koordynacja warunków kołowania z załogą samolotu Boeing 787 zajęła KRL dużo czasu. Ze względu na wielkość samolotu i konieczność przekołowania do startu z RWY 33 po TWY H1, powoduje to zakłócenie emisji sygnału ścieżki schodzenia ILS, kołowanie musiało być precyzyjnie ustalone z APP w celu zmiany rodzaju podejścia (szczegółowy opis problemu jest zawarty w dokumentach PKBWL z badania zdarzenia nr 579/14).

Na podstawie zapisu korespondencji radiowej można przyjąć, że do czasu zgłoszenia przez załogę samolotu DCRCR informacji dotyczącej zgody na kołowanie po RWY 15/33, KRL nie miał świadomości, iż doszło do lądowania samolotu ENT5576 na RWY 15/33 zajętym przez samolot DCRCR. Również można przypuszczać, że podanie znaku rozpoznawczego przez załogę samolotu DCRCR w trakcie potwierdzania zezwolenia mogło umożliwić KRL zorientowanie się, że korespondencję „backtrack approved, vacating via TV” potwierdziła inna załoga.

Istotną okolicznością mającą wpływ na zaistnienie zdarzenia było niewprowadzenie żadnych ograniczeń w ilości operacji lotniczych, pomimo zamknięcia istotnych dla naziemnego ruchu lotniczego TWY i płaszczyzn lotniska. Zamknięte TWY wymuszały dodatkowe działania personelu TWR i APP w celu koordynacji kołowania po RWY odlatujących i przylatującymi statków powietrznych. Na lotnisku EPWA zgodnie z przyjętymi zasadami ograniczenia wprowadzane są wyłącznie w przypadku niedostępności jednej z dróg startowych.

Kolejną okolicznością mogącą mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia było niedziałanie oświetlenia poprzeczki oczekiwania (STOP BAR) na TWY A0, co mogło spowodować mniejszą widoczność poprzeczki.

Port lotniczy im F. Chopina w Warszawie (EPWA) posiada dwie krzyżujące się drogi startowe i wiele dróg kołowania z licznymi skrzyżowaniami oraz kilkoma płytami postojowymi. Lotnisko EPWA należy zaliczyć do lotnisk złożonych (tzw. complex).

Złożony układ lotniska EPWA wymaga zwiększenia uwagi ze strony personelu organów służb ruchu lotniczego, pilotów i kierowców pojazdów. W szczególności w trakcie prac budowlanych i/lub w przypadku występowania trudnych warunków atmosferycznych złożoność lotniska może wywołać sytuacje stresujące dla kontrolerów ruchu lotniczego i prowadzić do błędnych interpretacji informacji lub zezwoleń przez pilotów i kierowców. Wspomniany powyżej układ lotniska EPWA oraz zdarzenia lotnicze związane z naruszeniem bezpieczeństwa drogi startowej, które miały na nim miejsce, wskazują na konieczność jak najszybszego wdrożenia na tym lotnisku systemu A-SMGCS.

Lotnisko nie posiada systemu A-SMGCS (Advanced Surface Movement Guidance and Control Systems). A-SMGCS to system modułowy składający się z różnych funkcji w celu wspierania bezpiecznego, uporządkowanego i sprawnego ruchu statków powietrznych i pojazdów na lotniskach w każdych okolicznościach, z uwzględnieniem natężenia ruchu i złożoności układu lotniska, biorąc pod uwagę wymaganą wydajność w różnych warunkach atmosferycznych. A-SMGCS wspomaga kontrolerów ruchu lotniczego w uzyskaniu lepszej świadomości sytuacyjnej. Jest ważnym elementem w sieci bezpieczeństwa, który pozwala na wczesne wykrywanie i rozwiązywanie konfliktów, a także jest źródłem informacji przydatnych do planowania operacji lotniczych.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

1) stosowanie nieprawidłowej frazeologii przez KRL i załogę samolotu DCRCR;

2) błędne przyjęcie przez załogę samolotu DCRCR zezwolenia na kołowanie skierowanego do innej załogi;

3) niezauważenie przez KRL zajęcia RWY 15 (od progu do TWY D2) przez samolot DCRCR.

Okoliczności sprzyjające:

1) utrudnienia w naziemnym ruchu lotniczym na skutek zamknięcia TWY Al, El i E2 do wysokości N;

2) brak oświetlenia poprzeczki oczekiwania (STOP BAR);

3) warunki atmosferyczne – występowanie burz z wyładowaniami.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Urząd Lotnictwa Cywilnego, Polska Agencja Żeglugi Powietrznej i Zarządzający Lotniskiem Chopina w Warszawie:

W celu podniesienia poziomu bezpieczeństwa operacji lotniczych na lotnisku EPWA, ze względu na jego złożony układ oraz zdarzenia lotnicze związane z naruszeniami bezpieczeństwa drogi startowej, PKBWL zaleca jak najszybsze wdrożenie na lotnisku EPWA systemu A-SMGCS.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa ULC:

W związku z otrzymaniem z PKBWL uchwały w sprawie poważnego incydentu lotniczego nr 801/14, zaistniałego w dniu 6 czerwca 2014 r., oraz w związku z zaleceniami bezpieczeństwa PKBWL skierowanymi do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego, działając na podstawie art. 18. ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 z dnia 20 października 2010 r. w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE z dnia 12.11.2010 r. L 295/33), na podstawie uzyskanych informacji od Zarządzającego Lotniskiem Chopina (EPWA), Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej, Departamentu Lotnisk oraz Departamentu Żeglugi Powietrznej Urzędu Lotnictwa Cywilnego Prezes Urzędu zawiadomił PKBWL w dniu 25.09.2015 r., że:

– trwają prace w zakresie wdrażania A-SMGCS, który ma służyć podniesieniu poziomu bezpieczeństwa wykonywanych operacji lotniczych na Lotnisku Chopina (EPWA),

– w zakresie projektu A-SMGCS powołane są dwa współpracujące ze sobą zespoły projektowe, po stronie PAŻP i PPL. W chwili obecnej zespoły są na etapie kończenia OCD (Operational Concept Document),

– koncepcja operacyjna OCD w przypadku A-SMGCS dla Lotniska Chopina jest dokumentem przewodnim, który m.in. określa, jakie inne systemy będą podłączone do systemu, jaka będzie jego funkcjonalność, uzasadnienie potrzeby wdrożenia systemu oraz jakie są ogólne wymagania użytkowników z zakresu technologii pracy i zasad jego wykorzystywania, łącznie z procedurami. Dokument jest zgodny z koncepcją opracowaną przez Eurocontrol (szablon),

– następnym etapem będzie wysłanie opracowania przez zaangażowane zespoły projektowe, po stronie PAŻP i PPL do Urzędu Lotnictwa Cywilnego, gdzie poddane zostanie ocenie, czy przy przyjętych rozwiązaniach i założeniach opisany system będzie mógł być certyfikowany. Jeśli ocena wypadnie pozytywnie, na co zespoły liczą, ponieważ wzorowały się na opracowaniach i rozwiązaniach systemów certyfikowanych i funkcjonujących w Europie, to dalsze prace będą skupione na uzupełnieniu dokumentacji przetargowej,

– planowany termin ogłoszenia postępowania przetargowego jest przewidziany na koniec I kwartału 2016 roku. Zatem najwcześniejsze oddanie systemu do pracy operacyjnej mogłoby nastąpić na przełomie 2017/2018 r.

Ponadto zwraca się uwagę na fakt, że system A-SMGCS jest drogi, a struktura systemu skomplikowana, w związku z tym niektóre elementy infrastruktury systemu A-SMGCS są prowadzone równolegle jako prace dostosowawcze wraz z prowadzonymi planowo remontami dla Lotniska Chopina (EPWA).

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego przygląda się pracom realizowanym przez Polską Agencję Żeglugi Powietrznej oraz Zarządzającego Lotniskiem EPWA. Ponadto Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego wypełniając obowiązki państwowej władzy nadzorującej będzie sprawował nadzór nad przygotowaniem i wdrażaniem przedmiotowego systemu.