Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy zaistniały 23 lipca 2014 r. w okolicach Jarosławca na wiatrakowcu Twister klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”

oraz

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T7 – Nieuprawnione modyfikacje, nieoryginalne części zamienne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 9 września 2015 r.

W dniu 23 lipca 2014 r. na terenie kwatery letniskowej pilot wykonał przegląd wiatrakowca, a następnie przekołował nim na łąkę, oddaloną około 600 m od posesji. Kołowanie odbywało się pomiędzy zabudowaniami miejscowości, co według relacji mieszkańców było bardzo uciążliwe ze względu na hałas od napędzającego śmigła oraz stanowiło duże zagrożenie dla poruszających się ludzi. Następnie wiatrakowiec wyjeżdżał na drogę lokalną, łączącą Sławno z Jarosławcem, którą kołował ponad 400 m na miejsce startu. Pilot stwarzał tym dodatkowe zagrożenie dla ruchu pojazdów poruszających się w rejonie nadmorskiego kurortu w pełni sezonu letniego. Z łąki pilot wykonywał loty „zapoznawcze wiatrakowcem” dla osób zgłaszających chęć odbycia takiego lotu.

Po przygotowaniu wiatrakowca do lotu, około godziny 15.45 pilot wystartował do pierwszego w tym dniu lotu. Loty zazwyczaj trwały około 10 minut i przebiegały po stałej trasie. W rejonie przystani rybackiej w Jarosławcu w odległości około 50 m od linii brzegowej, wiatrakowiec zderzył się z powierzchnią morza. W wyniku zdarzenia pilot poniósł śmierć, natomiast wiatrakowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

W trakcie prowadzonego badania PKBWL ustaliła, że:

Kołowanie odbywało się po drogach publicznych na pobliską łąkę, z której wykonywał loty „zapoznawcze wiatrakowcem”, o których informował duży baner (w miejscu skąd były wykonywane loty) oraz rozmieszczone w różnych miejscach ogłoszenia z podanym numerem telefonu i wpisy na stronach internetowych. Ta niefrasobliwość i postępowanie pilota niezgodne z obowiązującymi przepisami stwarzała duże zagrożenie dla ludzi oraz innych pojazdów, a także negatywnie wpływała na prawidłową eksploatację wiatrakowca, co mogło doprowadzić do uszkodzeń czy nadwyrężeń jego konstrukcji. Łopaty wirnika nośnego wiatrakowca w fazie długotrwałych i często wykonywanych kołowań były pozbawione usztywnienia, wynikającego z działania siły odśrodkowej powstającej na wirniku nośnym podczas ich obracania się (czyli pracy w warunkach do jakich zostały przeznaczone). Faza kołowania powinna być jak najkrótsza, aby zapobiegać nadmiernym ich obciążeniom mogącym mieć negatywne skutki na wytrzymałość i wpływać w konsekwencji na skrócenie czasu resursowego.

Pilot przed lotem zapoznał się z aktualną prognozą pogody. Podjęcie decyzji o wykonaniu lotu, świadczyć może o tym, że pilot uznał warunki atmosferyczne za odpowiednie do jego wykonania. Można jednak domniemywać, że w dniu, w którym zaistniał wypadek pilot nie w pełni przygotował się do zaplanowanych lotów. Zbyt pobieżnie przeanalizował warunki atmosferyczne, które tego dnia – jak można wywnioskować z analizy meteorologicznej były dość trudne. Poza tym pilot nie przeanalizował obowiązujących w tym dniu ograniczeń w ruchu lotniczym, o czym może świadczyć fakt, że lot był wykonywany wewnątrz aktywnej strefy EPD53 (GND-2000 ft. alt) bez łączności radiowej i bez wiedzy służb ruchu lotniczego.

W dniu 09.11.2011 r. do Urzędu Lotnictwa Cywilnego wpłynęło zgłoszenie, w którym budowniczowie wiatrakowca „Dragonfly” (pierwotna nazwa wiatrakowca) wnioskowali o objęcie nadzorem lotniczym prac i czynności związanych z jego budową oraz uznanie zdatności do lotu opisanej konstrukcji lotniczej. Przychylając się do wniosku budowniczych, Urząd Lotnictwa Cywilnego w grudniu 2011 r. postanowił objąć powyższe przedsięwzięcie nadzorem, o czym został powiadomiony w piśmie współbudowniczy-właściciel wiatrakowca. Zgłoszony do budowy wiatrakowiec został zaliczony do kategorii ultralekki i podkategorii U1.

W ramach nadzoru nad budową statku powietrznego Urząd Lotnictwa Cywilnego nie wydał budowniczym wiatrakowca pozwolenia na wykonywanie lotów ani prób w locie. Budowniczowie, pomimo zarejestrowania wiatrakowca w ASC, nie wnioskowali o zakończenie lub rezygnację z nadzoru Urzędu Lotnictwa Cywilnego nad jego budową.

Na etapie prowadzenia procesu badawczego właściciel statku powietrznego nie przedstawił PKBWL żadnych dokumentów związanych z budową, eksploatacją i zdatnością do lotu wiatrakowca.

Brak Instrukcji Użytkowania w Locie, tym samym brak wiedzy pilota o podstawowych danych eksploatacyjnych wiatrakowca (ograniczeń ze względu na wiatr), zbagatelizowanie warunków atmosferycznych w rejonie samego wypadku (silne, chwilowe podmuchy powietrza ze zmiennych kierunków) mogły doprowadzić w trakcie wykonywania lotu (nie można wykluczyć ewolucji) do wyjścia płaszczyzny wirnika nośnego z dodatniego opływu i chwilowej utraty siły nośnej. Pilot gwałtownie zmieniając kierunek i wysokość lotu, co przy niekorzystnym, wiejącym z tyłu dość silnym wietrze potęgującym te ruchy, wytrącił wiatrakowca z lotu ustalonego, co w konsekwencji doprowadziło do utraty nad nim kontroli. W takiej sytuacji niewykluczone jest powstanie znanego pilotom wiatrakowców zjawiska odwróconego opływu wirnika, z jego późniejszymi skutkami.

Zdaniem doświadczonego pilota – eksperta, wiatrakowiec był konstrukcją poprawną, jednak ze względu na jego złą i niedopuszczalną przez ostatnie lata eksploatację oraz zastosowanie nienajlepszych rozwiązań konstrukcyjnych zostały nadwyrężone najistotniejsze jego elementy takie jak: popychacze, łopaty wirnika nośnego czy głowica.

Zdaniem PKBWL zdecydowanie się pilota na wykonywanie lotów nieoblatanym, nieposiadającym instrukcji statkiem powietrznym, stanowiło duże zagrożenie nie tylko dla niego, ale również dla przypadkowych osób, którym oferował całkiem niebezinteresowną usługę „loty zapoznawcze wiatrakowcem”. Świadczyć to mogło o dużej nieodpowiedzialności pilota.

PKBWL ustaliła między innymi następujące fakty:

a) pilot posiadał ważne Świadectwo kwalifikacji Ultralight / Microlight Aviation Pilot License and IPCP, z uprawnieniami pilota PRW, ważne Świadectwo kwalifikacji mechanika poświadczenia obsługi statków powietrznych, z uprawnieniem TR(AG), ważne Świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty oraz aktualne orzeczenie lotniczo-lekarskie,

b) wiatrakowiec Twister został zarejestrowany w ASC (Aero Sports Connection Inc.) w dniu 09.12.2012 r. na znakach A21MMS. W dniu 11.04.2013 r. Twister uzyskał zgodę Urzędu Lotnictwa Cywilnego na stały pobyt i eksploatację obcego statku powietrznego w Rzeczypospolitej Polskiej przez okres dłuższy niż 3 miesiące i został wpisany do ewidencji Wydziału Rejestru Cywilnych Statków Powietrznych, z zastrzeżeniem, że wygaśnięcie ważności ubezpieczenia lotniczego, świadectwa kwalifikacji lub świadectwa zdatności do lotu statku powietrznego skutkuje zakazem wykonywania lotów,

c) wiatrakowiec posiadał ważne ubezpieczenie lotnicze,

d) właściciel statku powietrznego na etapie prowadzenia procesu badawczego nie przedstawił PKBWL dokumentów związanych z budową, eksploatacją i zdatnością do lotu wiatrakowca,

e) budowa wiatrakowca była objęta nadzorem Urzędu Lotnictwa Cywilnego i proces ten nie został zakończony,

f) Urząd Lotnictwa Cywilnego nie wydał budowniczym wiatrakowca pozwolenia na wykonywanie lotów ani prób w locie,

g) wiatrakowiec nie miał Instrukcji Użytkowania w Locie oraz Instrukcji Obsługi Technicznej,

h) budowniczowie wiatrakowca dokonali modyfikacji głowicy wirnika nośnego, czego nie dopuszcza jej producent,

i) modyfikacja głowicy wirnika nośnego wiatrakowca, a w szczególności jego hamulca, miała wpływ na przebieg zdarzenia,

k) warunki atmosferyczne mogły mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia,

l) pilot nie był pod wpływem alkoholu.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Utrata przez pilota kontroli nad wiatrakowcem podczas lotu w warunkach turbulentnej atmosfery, co wytrąciło statek powietrzny z lotu ustalonego skutkiem, czego była destrukcja głowicy wirnika nośnego i rozbicie się wiatrakowca.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:

1) niezakończenie procesu certyfikacji wiatrakowca, skutkujące brakiem prób naziemnych, prób w locie oraz oblotu wiatrakowca;

2) brak Instrukcji Użytkowania w Locie i Instrukcji Obsługi Technicznej wiatrakowca wraz z jego danymi osiągowymi i ograniczeniami;

3) możliwe wykonanie przez pilota nietypowego manewru wiatrakowcem, podyktowane chęcią zaimponowania obserwującym;

4) niepełna analiza warunków atmosferycznych przez pilota przed podjęciem decyzji o wykonaniu lotu;

5) niewielkie doświadczenie pilota w wykonywaniu lotów na wiatrakowcach w specyficznych warunkach (turbulencja, ukształtowanie terenu – klif nadmorski porośnięty wysokimi drzewami; zróżnicowanie podłoża – woda, nagrzana plaża).

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes Urzędu przypomina, że wpis do ewidencji stałego pobytu obcych statków powietrznych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej dokonany na podstawie § 10 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 20 kwietnia 2004 r.(Dz. U. Nr 94, poz. 916) w sprawie wykonywania lotów międzynarodowych przez obce cywilne statki powietrzne oraz stałego pobytu polskich cywilnych statków powietrznych za granicą i obcych cywilnych statków powietrznych w Rzeczypospolitej Polskiej nie jest równoważny z wydaniem zgody na eksploatację statku powietrznego, tj. nie zwalnia użytkownika statku powietrznego z przestrzegania odrębnych przepisów, w tym dotyczących zdatności do lotu statku powietrznego, co jest uwzględnione w pisemnej informacji dla wnioskującego o dokonaniu wpisu statku do ewidencji (cyt. „Wygaśnięcie ważności ubezpieczenia lotniczego, świadectwa kwalifikacji lub świadectwa zdatności do lotu statku powietrznego skutkuje zakazem wykonywania lotów.”).