Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. U. z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje.

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 października 2013 r. na szybowcu SZD-30 PIRAT klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa ULC w dniu 5 października 2015 r.

W dniu 28.10.2013 r. na lądowisku Bezmiechowa, około godziny 11:00, rozpoczęto starty grawitacyjne szybowców. O godzinie 12:06 pilot szybowca SZD-30 Pirat o znakach rozpoznawczych SP-3759 wykonał start grawitacyjny do lotu żaglowego. Po prawidłowym rozbiegu wykonał zakręt w prawo i kontynuował lot wzdłuż zbocza, chcąc nawiązać kontakt z prądami wstępującymi. Po chwili wykonał zakręt w lewo, od zbocza i wyprowadził szybowiec na kierunek wschodni. Obserwujący lot instruktor zauważył, że szybowiec nadmiernie zbliża się do zbocza, więc ostrzegł pilota przez radio. Pilot, działając z opóźnieniem, nieznacznie odchylił lot, ale szybowiec niebezpiecznie zbliżał się do ściany lasu po wschodniej stronie lądowiska. Instruktor wydał kilkakrotnie polecenie wykonania zakrętu w prawo, od zbocza. Pilot zaczął wykonywać zakręt w prawo z dużym przechyleniem, ale w trakcie zakrętu szybowiec zahaczył prawym skrzydłem o wierzchołek topoli rosnącej w zagajniku przed lasem. Szybowiec w konfiguracji prawie pionowej zderzył się z ziemią. Szybowiec został zniszczony, a pilot poniósł śmierć na miejscu.

Opóźnienie w reakcji pilota na komendy radiowe instruktora mogło wynikać ze stresu, którego źródłem było małe doświadczenie w startach grawitacyjnych i brak doświadczenia w lotach żaglowych. Poza tym jeden z pierwszych świadków, który dobiegł na miejsce wypadku stwierdził, że pilot miał przy sobie niewyłączony telefon komórkowy, który nie uległ uszkodzeniu i dzwonił. Zdaniem PKBWL dzwoniący telefon, w czasie kiedy pilot próbował nawiązać pierwszy kontakt z prądami wznoszącymi, mógł dodatkowo rozpraszać uwagę, co sprzyjało popełnieniu błędów, które w efekcie doprowadziły do wypadku.

Pilot szybowca spełniał formalne wymagania do wykonania planowanego lotu. W ciągu ostatnich trzech miesięcy wykonał 57 lotów, w łącznym czasie 50 godzin 7 min. Pilot dobrze znał lądowisko Bezmiechowa, gdzie w sezonie 2013 wykonał do dnia poprzedzającego wypadek 28 lotów, w czasie 16 godzin 21 min. Pilot był w końcowej fazie szkolenia do uzyskania uprawnień do wykonywania szybowcowej akrobacji podstawowej (zad. AVII, ćw. 5) oraz do samodzielnego wykonywania lotów żaglowych (zad. A VI, ćw. 2). Wg opinii instruktora, z którym wykonał większą część szkolenia praktycznego, pilot szybko i w sposób trwały przyswajał kolejne elementy lotu. Latał dobrze i bezpiecznie. Przez instruktorów był obdarzony dużym zaufaniem. W ostatnim okresie latał intensywnie, jak to przedstawiono powyżej. Jego ogólne doświadczenie lotnicze było znaczne, ale nie miał doświadczenia w startach grawitacyjnych (łącznie dziesięć startów grawitacyjnych) i w lotach żaglowych. Start do krytycznego lotu był czwartym startem grawitacyjnym pilota solo i drugim startem grawitacyjnym na szybowcu Pirat.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:

1) nadmierne zbliżenie szybowca do zbocza i ściany lasu po wschodniej stronie lądowiska oraz opóźniona reakcja pilota na polecenia instruktora przekazywane drogą radiową;

2) niewłaściwy podział uwagi w trakcie wykonywania zakrętu z dużym przechyleniem, na krytycznie małej wysokości nad zboczem i zderzenie szybowca z wierzchołkiem drzewa, a następnie z ziemią.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania wypadku materiałami nie zaproponowała zaleceń bezpieczeństwa.