Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. U. z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy zaistniały w dniu 17 grudnia 2014 r. na lotnisku im. F. Chopina w Warszawie (EPWA) klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 14 sierpnia 2015 r. W dniu 17 grudnia 2014 roku o godzinie 5.42 doszło do naruszenia bezpieczeństwa drogi startowej (RWY) „Runway Incursion” (RI) i przerwania startu na lotnisku EPWA. W zdarzeniu wzięły udział dwa samoloty: odlatujący z lotniska EPWA rejs BEL60W (znak wywoławczy – Bilajn60W) oraz rejs BCS6296, który wylądował na lotnisku EPWA. Załoga BEL60W otrzymała zezwolenie na zajęcie RWY 29, a w tym samym momencie załoga BCS6296 otrzymała zezwolenie na kołowanie przez RWY 29 i następnie po drodze kołowania (TWY) A do płyty „CARGO”. W chwili, gdy wydano zezwolenie na start dla załogi Bilajn60W, samolot BCS6296 rozpoczął przecinanie RWY29 (STOPBAR był wyłączony). Przerwano start Bilajn60W, który po wykonaniu nawrotu (backtrack) wystartował ponownie. Do incydentu zagrożenia kolizją między samolotem startującym BEL60W i przecinającym RWY w czasie kołowania na płytę postojową BCS6296 doszło na skutek błędu krl TWR, który doprowadził do „RI” poprzez wydanie zgody na przecięcie RWY, z którego w tym samym czasie zgodnie z wydaną zgodą startował BEL60W. Błąd ten powstał w wyniku nieupewnienia się i zapomnienia o wydanej zgodzie na przecięcie aktywnego RWY11/29 w momencie wydawania zgody na start. Przyczyną incydentu było niewykonanie jednej z podstawowych czynności operacyjnych należących do krl TWR tj. zapewnienia startującemu samolotowi wolnego od jakichkolwiek przeszkód na RWY. Załoga BEL60W z punktu widzenia formalnego otrzymała zgodę na start z zajętego przez inny statek powietrzny RWY (BCS6296), co stanowiło poważne zagrożenie kolizją biorących udział w zdarzeniu samolotów. Przerwanie startu dla BEL60W przez krl TWR zostało dokonane stosunkowo późno, bo samolot startujący zdołał się rozpędzić, aż do prędkości 80 węzłów (prawie 150 km/godzinę), a na podstawie nagrań tła możemy określić, że prawdopodobnie krl TWR nie dokonał tego samodzielnie, ale po uwadze krl GND, który wcześniej dostrzegł zagrożenie. Prawdopodobnie załoga BEL60W przerwała o ułamki sekund wcześniej start przed przerwaniem startu przez krl TWR, widząc przed sobą w bliskiej odległości na drodze rozbiegu duży, kolizyjny samolot (BCS6296). Wskazuje na to echo radarowe BEL60W na zapisie radaru lotniskowego. Zgodnie z informacjami przekazanymi przez służby lotniskowe lotniska EPWA STOPBAR na TWY A4 przed RWY29 były wygaszone w czasie od godziny 05:41:06 UTC do 05:42:20 UTC. W tym czasie krl TWR, co najmniej dwukrotnie wyłączył ww. STOPBAR. Po raz pierwszy przed godziną 05:41:06 UTC, a następnie co najmniej raz podtrzymał wyłączenie. Meldunek „RI” został wypełniony następnego dnia po zdarzeniu na prośbę Kierownika Działu Inspekcji ATM/CNS (ABI), który podczas zgłaszania zdarzenia do PKBWL zorientował się z jakiego rodzaju incydentem mamy do czynienia. Krl TWR pracował zgodnie z ustalonym limitem godzinowym i posiadał aktualne uprawnienia do wykonywania czynności lotniczych na stanowisku. Kurs odświeżający z sytuacji niebezpiecznych odbył w dniach 28.07-01.08.2014 r. Opis incydentu zawarty był w raporcie ASR załogi BEL60W oraz w raportach krl TWR (Elektroniczny Raport Kierownika Zmiany – ERKZ i formularzu „RI”).

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Błędy w pracy ATM.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez PAŻP:

1) przekazać raport końcowy oraz zebrane materiały multimedialne do Biura Służb Ruchu Lotniczego w celu podjęcia decyzji, czy działania zaangażowanego krl TWR, biorąc pod uwagę inne wcześniejsze przypadki, nie powodują wyłączeniu z tzw. „kultury sprawiedliwości – Just Culture” (Doc ICAO 9859, pkt 4.5.35 d) oraz pkt 4.6.9);

2) w przypadku pozytywnej decyzji rozważenie podjęcia odpowiednich działań regulaminowych;

3) przekazać raport końcowy oraz zebrane materiały multimedialne do Biura Służb Ruchu Lotniczego w celu rozważenia wprowadzenia do instrukcji operacyjnych INOP zapisu upoważniającego osobę nadzorującą pracę personelu ATM (SEN, SUP ATM) do podejmowania decyzji o czasowym/jednorazowym odsunięciu od pełnienia czynności lotniczych członka personelu ATM, który był uczestnikiem zdarzenia lotniczego, a skutki tego zdarzenia mogą wpływać na dalsze bezpieczne zapewnianie odpowiedniej służby;

4) wystąpić do Biura Rozwoju i Wdrożeń – Pełnomocnika ds. Realizacji Projektów Unijnych o podjęcie zdecydowanych działań w sprawie przyspieszenia prac zespołu roboczego projektu „Przygotowanie, uruchomienie oraz wdrożenie do pracy systemu lotniskowego A-SMGCS” - Pr12;

5) przekazać raport końcowy oraz zebrane materiały multimedialne do Zastępcy Dyrektora Biura Służb Ruchu Lotniczego ds. Kontroli Lotniska w celu przygotowania (np. przez LSM) oraz rozpowszechnienia wśród personelu organów kontroli lotniska materiału szkoleniowego ze zbadanego zdarzenia aby ograniczyć możliwość wystąpienia podobnego zdarzenia w przyszłości;

6) przekazać raport końcowy do Kierownika Działu Kontroli Lotniska Warszawa w celu wykorzystania zawartych w nim informacji (bez dystrybucji samego raportu) do:

a) poinformowania uczestniczącego w zdarzeniu krl TWR o zakończeniu postępowania oraz zapoznania go z ustaleniami raportu, aby ograniczyć możliwość wystąpienia podobnego zdarzenia w przyszłości,

b) rozważenia podjęcia działań względem uczestniczącego w zdarzeniu krl TWR (dodatkowe szkolenie odświeżające, symulator, ocena pracy w ramach OTP),

c) przeanalizowania zdarzenia pod kątem ewentualnych zmian w INOP TWR EPWA (np. usankcjonowanie braku konieczności zmiany częstotliwości GND/TWR, ...) i ich wprowadzenie do instrukcji operacyjnej – po lądowaniu samolot BCS6296 powinien zostać przesłany na GND, ale ponieważ kołował TWY A na płytę „CARGO” przez aktywny RWY29 (zezwolenie przecięcia pasów w gestii krl TWR) to po lądowaniu pozostał na częstotliwości krl TWR;

7) przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego w celu:

a) przygotowania i wprowadzenia ćwiczeń symulatorowych ze zdarzeń „Runway Incursion”, w których wymuszano by podjęcie działań przez kontrolerów łącznie z przerywaniem startu statków powietrznych,

b) włączenia ich do zasobu (bazy danych) materiałów ze zbadanych zdarzeń wykorzystywanych przez instruktorów OSL podczas szkoleń podstawowych oraz odświeżających dla kontrolerów ruchu lotniczego.