Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. U. z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy zaistniały 26 sierpnia 2012 r. na lotnisku Elbląg na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej:”H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 11 czerwca 2015 r.

W dniu 26 sierpnia 2012 r. uczeń-pilot wykonywała loty szkolne. Instruktor wykonał trzy loty z uczeń-pilot na zadanie A/I ćw. 6 (doskonalenie wszystkich elementów lotu). Następnie loty wykonywał z innymi uczniami. O godzinie 13:21 rozpoczął wykonywanie kolejnych lotów z uczeń-pilot. Dwa loty wykonał na zadanie A/I ćw. 6 i jeden na zad. A/I ćw. 7 (loty sprawdzające przed wylotem samodzielnym). Po wykonaniu lotów z innym uczniem-pilotem, instruktor wykonał dwa następne loty sprawdzające przed samodzielnym wylotem z uczeń-pilot. Po tych lotach instruktor szkolący dopuścił uczeń-pilot do wykonywania samodzielnych lotów. O godzinie 14:53 uczeń-pilot wystartowała do pierwszego samodzielnego lotu, który wykonała poprawnie lądując o godzinie 14:57. Następnie, po przerwie, o godzinie 16:19 instruktor wykonał z uczeń-pilot lot sprawdzający, po czym o godzinie 16:35 wykonała ona poprawnie drugi samodzielny lot.

Start do trzeciego samodzielnego lotu nastąpił o godzinie 17:05. Podczas wznoszenia, z powodu zejścia z kierunku w prawo, instruktor polecił zwiększenie poprawki na czołowo boczny wiatr z lewej strony, co uczeń-pilot wykonała i dalsze wznoszenie przebiegało prawidłowo. Po wykonaniu drugiego zakrętu uczeń-pilot uwzględniła zbyt dużą poprawkę na wiatr i zbliżała się do linii znaków. Na polecenie instruktora zmniejszyła poprawkę. Po wykonaniu IV zakrętu, na prostej do lądowania, uczeń-pilot odchyliła się od osi pasa w prawo. Instruktor wydał polecenie poprawy kierunku lotu w lewo i uczeń-pilot naprowadziła szybowiec na oś pasa. Podejście do lądowania odbywało się na wpół otwartych hamulcach aerodynamicznych przy właściwym kącie zniżania. Na wysokości ok. 5 m nad ziemią instruktor wydał polecenie „wyrównaj”. Uczeń-pilot wykonała polecenie z opóźnieniem i zbyt wolno, co spowodowało przyziemienie szybowca na koło główne z dużą prędkością pionową. Nastąpiło odbicie szybowca na wysokość ok. 2 m, następnie uczeń-pilot oddała drążek i dopuściła do zmiany kierunku lotu o ok. 60° w lewo. Szybowiec pochylony do przodu w zakręcie w lewo zderzył się z ziemią przednią częścią kadłuba, następnie opadł na koło główne i tocząc się po trawie wykonał obrót („cyrkiel”) w lewo o ok. 140°, po czym zatrzymał się.

Według ustaleń PKBWL uczeń-pilot wykonała 60 lotów dwusterowych przed wylotem samodzielnym. W tym dniu uczeń-pilot wykonała pomyślnie trzy loty egzaminacyjne i dwa loty samodzielne. Jednak w trzecim locie samodzielnym była czterokrotnie instruowana przez instruktora nadzorującego i poprawiała błędy wpływające na przebieg kręgu nadlotniskowego. Taka konieczność instruowania przez radio ucznia-pilota w locie nasuwa wątpliwość czy była ona właściwie przygotowana do wykonania samodzielnych lotów. Ostatniego błędu polegającego na spóźnionym wyrównaniu (pomimo wydanego polecenia przez instruktora) uczeń-pilot nie zdołała poprawić we właściwym czasie. Nie umiała także poprawnie wylądować po odbiciu od ziemi (brak dostatecznej umiejętności poprawiania błędów lądowania).

Zdaniem PKBWL taka liczba błędów może również świadczyć o jej zmęczeniu, gdyż był to jej dwunasty lot w okresie pięciu godzin. Około dwie godziny wcześniej uczeń-pilot wykonała swój pierwszy samodzielny lot, wymagający większego zaangażowania i dostarczający zawsze dużo emocji.

PKBWL przypomina, że w myśl zapisu dotyczącego wykonywania lotów sprawdzających w celu dopuszczenia do pierwszych lotów samodzielnych uczniów-pilotów czynność ta jest w pierwszej kolejności powierzana Szefowi Szkolenia (HT) posiadającemu uprawnienie instruktora FI(G), a w następnej kolejności wyznaczonemu przez niego instruktorowi FI(G), a w najgorszym przypadku, jeżeli nie ma innej możliwości to dopuszcza się do tej czynności instruktora szkolącego danego ucznia. Stąd w żadnym wypadku nie można uznać jako reguły wyznaczania przez Szefa Wyszkolenia instruktora szkolącego, jako instruktora sprawdzającego przed pierwszym samodzielnym lotem. Dopuszczanie do lotów samodzielnych przez instruktora szkolącego powinno stosować się tylko w przypadkach niebudzących wątpliwości, co do poziomu wyszkolenia ucznia-pilota.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Błąd w technice pilotażu podczas lądowania polegający na:

1) braku wyrównania oraz opóźnionej reakcji na komendę instruktora nadzorującego lot;

2) przyziemieniu ze znaczną prędkością opadania, co spowodowało odbicie;

3) dopuszczeniu do znacznej utraty kierunku po odbiciu;

4) zbyt dużym oddaniu drążka sterowego, co doprowadziło do nadmiernego pochylenia szybowca i uderzenia przodem kadłuba o ziemię.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

1) brak sprawdzenia ucznia-pilota przed samodzielnym wylotem przez innego instruktora;

2) wykonanie przez ucznia-pilota zbyt dużej liczby lotów w dniu wykonania pierwszego lotu samodzielnego;

3) niewystarczająca umiejętność poprawiania błędów podczas lądowania, wynikająca z małego doświadczenia ucznia-pilota.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.