Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 czerwca 2013 r., na balonie Schroeder G 22/24, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Pilot balonu rozpoczął planowanie lotu po południu, w dniu poprzedzającym start. Zapoznał się i przeanalizował prognozę pogody oraz sprawdził, czy nie obowiązują ograniczenia przestrzeni powietrznej w rejonie planowanej trasy lotu. Około pół godziny przed startem ponownie sprawdził prognozę pogody i aktualne warunki atmosferyczne. Do startu została wybrana i sprawdzona za dnia łąka w miejscowości Krutla. Po przygotowaniu balonu do lotu, pilot sprawdził stan wyposażenia i ustawił wysokościomierz tak, by wskazywał zero w miejscu startu. Dla potrzeb wykonania lotu nocnego balon wyposażono w:

– trzy lampki dla pilota i dwóch pasażerów – tzw. czołówki;

– dwa reflektory;

– światło ostrzegawcze – na lince pod koszem umieszczona była migająca lampka koloru czerwonego, zwykle stosowana jako wyposażenie rowerów. Wymagane wyposażenie do lotów nocnych balonu w zakresie świateł ostrzegawczych nie było zapewnione.

Start został wykonany o godz. 2.11 LMT. Na pokładzie balonu znajdował się pilot oraz dwoje pasażerów. Ciężar balonu do startu był przekroczony w odniesieniu do wymagań o około 11 kg, tj. około 2%. Po wzniesieniu się balonu do wysokości około 110 m AGL, o godz. 2.20 LMT, pilot podjął próbę nawiązania łączności radiowej z FIS sektor Poznań. Wobec problemów z utrzymaniem łączności radiowej, o godz. 2.21 LMT pilot połączył się telefonicznie z FIS sektor Poznań i przekazał informację o kierunku lotu balonu. Po zakończeniu rozmowy telefonicznej, pilot zorientował się, że balon opada i zbliża się do linii energetycznej. W ocenie pilota, odległość od linii była tak mała, że nie było możliwe wprowadzenie balonu w lot wznoszący w celu uniknięcia kolizji. Zamknął zawory butli gazowych i ściągnął linę klapy spadochronowej. W czasie kolizji nastąpiło zwarcie przewodów linii energetycznej koszem balonu. Gdy kosz balonu opadł poniżej przewodów linii, pilot nakazał ewakuację. Na wydane polecenie, wszyscy wyskoczyli z kosza, nie doznając obrażeń i oddalili się od linii energetycznej.

Dowódca statku powietrznego, lat 43, posiadał ważną licencję pilota balonu wolnego z uprawnieniem na klasę balonów wolnych na ogrzane powietrze, ograniczonym do wykonywania lotów niezarobkowych i nieodpłatnych.

Nalot ogólny pilota: 232 h, nalot jako dowódca: 214 h. Doświadczenie w wykonywaniu lotów nocnych: w dniach 25 i 26 stycznia 2013 r. pilot wykonał dwa loty nocne trwające po 1,5 h, zgodnie z zadaniem B/IV programu szkolenia Aeroklubu Polskiego. Na tej podstawie, w książce lotów pilota dokonano wpisu o uzyskaniu kwalifikacji do wykonywania na balonach wolnych samodzielnych startów w nocy z zaplanowanym lądowaniem w dzień. W dniach 6 lutego i 2 marca 2013 r. pilot wykonał dwa treningowe loty nocne z lądowaniem w dzień. W czasie tych dwóch lotów uzyskał łączny nalot 10 h 20'. Lot, podczas którego nastąpił wypadek był piątym lotem nocnym tego pilota.

Warunki pogodowe podczas lotu:

Warunki pogodowe dla lotniska EPZG o godz. 2.00 LMT: temperatura powietrza +16°C, temperatura punktu rosy +12°C, QNH 1016 hPa, widzialność 50 km, wiatr 2 m/s SSE. Warunki pogodowe dla lotniska EPPO o godz. 2.00 LMT: temperatura powietrza +18°C, temperatura punktu rosy +14°C, QNH 1016 hPa, widzialność 20 km, wiatr 2 m/s WSW. Warunki pogodowe były odpowiednie do wykonania lotu nocnego VFR.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku była utrata kontroli nad lotem, powodująca niezamierzone opadanie balonu. Okoliczności sprzyjające zaistnieniu wypadku:

– rozproszenie uwagi pilota związane z problemami z nawiązaniem łączności radiowej podczas lotu na stosunkowo małej wysokości;

– niewłączenie sygnalizacji dźwiękowej wariometru;

– ciężar startowy balonu bliski ciężarowi maksymalnemu w danych warunkach atmosferycznych.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Komisja zaleca rozważenie aktualizacji rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych (Dz. U. z 2004 r. nr 262, poz. 2609), załącznik nr 2 – Szczegółowe zasady dotyczące bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych lotnictwa ogólnego i usługowego oraz obowiązków ich użytkowników (PL-6), pkt 6.2.3 (2) określający wyposażenie balonów w reflektory do lądowania tak, aby był adekwatny do obecnie stosowanych źródeł światła.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Właściciele i użytkownicy balonów

Przypomina się o obowiązku wynikającym z punktu NCO.IDE.B.110 Światła operacyjne, zawartego w Załączniku VII do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 800/2013 z dnia 14 sierpnia 2013 r. zmieniającego rozporządzenie (UE) nr 965/2012 ustanawiające wymagania techniczne i procedury administracyjne odnoszące się do operacji lotniczych zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 216/2008 (Dz. U. L 227 z 24.08.2013, str. 72). Balony użytkowane w nocy wyposaża się w:

a) światła pozycyjne;

b) urządzenie zapewniające odpowiednie oświetlenie wszystkich przyrządów i wyposażenia niezbędnych dla bezpiecznego użytkowania balonu;

c) samodzielne przenośne źródło światła.

Jednocześnie, mając na uwadze art. 10 ust. 3 rozporządzenia Komisji (UE) nr 965/2012 z dnia 5 października 2012 r. ustanawiające wymagania techniczne i procedury administracyjne odnoszące się do operacji lotniczych zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 216/2008, Polska zdecydowała, że wskazany załącznik VII wraz ze wskazanym przepisem NCO.IDE.B.110 będzie mieć zastosowanie od 28 października 2014 r. Do tego czasu będzie mieć zastosowanie pkt 6.2.3 zawarty w załączniku nr 1 do załącznika nr 2 – Szczegółowe zasady dotyczące bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych lotnictwa ogólnego i usługowego oraz obowiązków ich użytkowników (PL-6) do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych (Dz. U. z 2004 r. nr 262, poz. 2609), określający wyposażenie balonów w reflektory do lądowania.