Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 18 sierpnia 2011 r., na samolocie Cessna 152, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Brak kwalifikacji – H2" oraz
"Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej: "System szkolenia – O2"

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-pilot wykonywał loty w ramach szkolenia do licencji PPL(A). W godzinach przedpołudniowych wykonał 3 loty do strefy na doskonalenie elementów pilotażu. Starty i lądowania wykonywał z betonowej DS26. Warunki pogodowe były bardzo dobre, lekki zachodni wiatr i brak turbulencji. Po obiedzie i wypoczynku uczeń-pilot miał wykonać 5 lotów po kręgu. Krótko przed godziną 18.00 LMT uczeń-pilot z instruktorem prowadzącym dokonał przeglądu samolotu – samolot był sprawny do lotu. Następnie, będąc na łączności z instruktorem wykołował do progu DS26, a przed zajęciem pasa startów wykonał próbę silnika, podczas której mimo pełnej mocy, zahamowany samolot nie przemieszczał się. O godzinie 18.00 uczeń-pilot wystartował do pierwszego lotu po kręgu. Po wykonaniu piątego kręgu samolot opuścił DS26 i kołował na płytę przedhangarową. Zbliżając się do drogi kołowania, prowadzącej na płytę przedhangarową, uczeń-pilot rozpoczął wykonywanie zakrętu w lewo. Niestety samolot „wyniosło” na zewnątrz zakrętu, mimo że silnik pracował na mocy zdławionej, a uczeń-pilot starał się, operując hamulcami, skorygować trajektorię toczenia. Widząc przed sobą przeszkodę, w postaci prawidłowo zakotwiczonego na stoisku przy drodze prowadzącej do hangarów samolotu AN-2, uczeń-pilot całkowicie cofnął manetkę składu mieszanki i wyłączył iskrowniki. Mimo to doszło do kolizji. Samolot Cessnal52 zahaczył prawym skrzydłem o śmigło samolotu AN-2, a następnie obrócił się w prawo, uderzając śmigłem w keson jego dolnego skrzydła i zatrzymał się. Uczeń-pilot zamknął zawór paliwa i opuścił kabinę samolotu nie odnosząc obrażeń.

Dowódca statku powietrznego, uczeń-pilot, lat 18, w trakcie szkolenia podstawowego do licencji PPL(A). Nalot ogólny na samolotach 16 godzin 11 minut (86 lotów), w tym samodzielnie 2 godziny 30 minut (12 lotów).

Prognoza GAMET dla obszaru EPWW WARSAW FIR/A5BLW FL 150, w granicach którego jest zlokalizowane lądowisko przewidywała w godzinach 1600/2200 występowanie wiatru zmiennego o prędkości 2 kt. Starty i lądowania odbywały się z DS26, tak więc, kołowanie po lądowaniu, w kierunku wschodnim odbywało się z tylnym wiatrem. Wobec tego, warunki pogodowe mogły mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku była nadmierna prędkość samolotu podczas kołowania, szczególnie w chwili rozpoczęcia wykonywania zakrętu w kierunku płyty przedhangarowej.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: niewielka pochyłość północnej drogi kołowania w kierunku wschodnim oraz słaby tylny wiatr.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa: PKBWL nie zaproponowała zaleceń.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Zarządzający ośrodkami szkolenia lotniczego szkolący do licencji PPL. SPL. BPL

5.1. Dokonać sprawdzenia, czy w ośrodkach szkolenia lotniczego jest prowadzony należycie nadzór instruktorski nad samodzielnymi lotami uczniów-pilotów zgodnie z Załącznikiem I (Część FCL) do rozporządzenia Komisji (UE) nr 1178/2011 z 3 listopada 2011 r. (w trakcie szkolenia praktycznego uczeń-pilot wykonuje loty samodzielne pod nadzorem instruktora).

5.2. Dokonać sprawdzenia w zakresie: zarządzania bezpieczeństwem w ośrodku szkolenia lotniczego, zgodności przebiegu szkolenia z dokumentacją regulaminową, metodyką i programem szkolenia, poprawności i kompletności dokumentacji szkoleniowej, raportów z audytów wewnętrznych oraz szkoleń wewnętrznych kadry instruktorskiej.

5.3. Dokonać sprawdzenia przestrzegania przez osoby funkcyjne ośrodka szkolenia lotniczego (Kierownik Szkolenia – HT, Główny Instruktor Szkolenia Lotniczego – CFI) zasad nadzoru nad realizacją szkolenia oraz procedur, w oparciu o które ośrodki szkolenia lotniczego prowadzą nabór instruktorów do szkolenia.

5.4. Zarządzający ośrodkami szkolenia lotniczego szkolący do licencji PPL, SPL, BPL złożą raporty Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego z przeprowadzonej kontroli w ośrodkach szkolenia do dn. 31.12.2013 r.

5.5. Zapoznać instruktorów ośrodków szkolenia lotniczego z Wytycznymi nr 9 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 21 października 2013 r. w sprawie dobrej praktyki w zakresie nadzoru instruktorskiego nad uczniem-pilotem w trakcie wykonywania przez niego samodzielnych lotów.

5.6. Zapoznać instruktorów ośrodków szkolenia lotniczego z wydanymi Komunikatami Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego: nr 77 z dnia 16 września 2009 w sprawie zdarzenia lotniczego nr 400/07, nr 2 z dnia 26 stycznia 2011 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 367/08, oraz nr 11 w sprawie zdarzenia lotniczego nr 757/09.