Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 9 lipca 2013 r., na szybowcu SZD-9bis-1E Bocian, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Instruktor-pilot wykonywał pierwszy w tym dniu lot szkolny na szybowcu Bocian z uczniem-pilotem, zadanie A/I, ćw. 2 – nauka lotu prostoliniowego i zakrętów. Był to czwarty lot ucznia-pilota od początku szkolenia, tak więc podejście do lądowania nie było elementem ćwiczenia i wszystkie czynności w tej fazie lotu wykonywał instruktor-pilot. Start szybowcowy był rozłożony w południowo-wschodniej części lotniska. Czwarty zakręt był wykonany we właściwym miejscu, na wysokości ok. 150 m. Po wyjściu na prostą do lądowania, szybowiec zniżał się w kierunku wyłożonych znaków startowych przy wychylonych hamulcach aerodynamicznych. Wyrównanie zostało wykonane za daleko od znaków startowych. W końcowej fazie wytrzymania szybowiec zetknął się z łodygami rzepaku o wysokości ok. 1 m, w odległości 120 m od strzały. Przyziemienie nastąpiło w odległości ok. 30 m przed dolnym ogranicznikiem. Tak obliczone podejście do lądowania było nieprawidłowe i naruszało zasadę, że przyziemienie szybowca przed dolnym ogranicznikiem jest zabronione.

Zdaniem Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, usytuowanie znaków startowych względem przeszkód na kierunku lądowania było nieprawidłowe, ponieważ odległość dolnego ogranicznika od granicy pola wzlotów i przeszkód pionowych w postaci uprawy rzepaku wynosiła 40 m, podczas kiedy Instrukcja wykonywania lotów i skoków spadochronowych AP przewiduje, że odległość ta powinna wynosić 120 m (przy uwzględnieniu wysokości przeszkody – uprawy 1m) – patrz pkt 5.5.5.3.

Instruktor-pilot, lat 76, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego z uprawnieniami instruktora szybowcowego FI-2. Nalot ogólny 1990 godz.

Warunki pogodowe nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było niewłaściwe obliczenie miejsca wyrównania i przyziemienia szybowca względem znaków startowych.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia była nieprawidłowa odległość dolnego ogranicznika względem przeszkód na granicy aktywnego pola wzlotów.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Dyrektor aeroklubu regionalnego

5.1. Dokonać lotu sprawdzającego z instruktorem-pilotem uczestniczącym w zdarzeniu lotniczym ze szczególnym uwzględnieniem umiejętności obliczenia odległości do lądowania z miejsca instruktora.

5.2. Zaleca się przeprowadzenie szkolenia z instruktorami na temat rozłożenia uwagi podczas lądowania z miejsca instruktora oraz poprawiania błędów podczas lądowania.

5.3. Zaleca się, aby powyższe zdarzenie lotnicze zostało dodatkowo uwzględnione podczas weryfikacji instruktorów w trakcie prowadzenia w aeroklubie lotów metodycznych z instruktorami.

5.4. Dokonać przeglądu procedur w zakresie stałego monitorowania przez kierownictwo aeroklubu procesów organizacji i wykonywania lotów, a w szczególności sposób przygotowania lotniska do lotów.

5.5. Na wniosek Naczelnego Lekarza Lotnictwa Cywilnego pilot zostanie skierowany na badanie okolicznościowe do Centrum Medycyny Lotniczej celem oceny sprawności psychofizycznej.