Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 czerwca 2013 r., na szybowcu SZD-48-3 Jantar Std 3, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Pilot szybowcowy zaplanował wykonanie nadlotniskowego lotu termicznego ze startem za holem. Samolotem holującym była Socata Raylle. Po starcie i wykonaniu dwóch zakrętów o 90° w prawo, hol odbywał się po prostej z wiatrem aż do rejonu 3 zakrętu, gdzie zespół znalazł się na wysokości 600 m, nie napotykając żadnych noszeń. Pilot szybowca podjął decyzję o wyczepieniu się i trzykrotnie pociągnął za gałkę wyczepu. Będąc przekonany, że szybowiec się wyczepił, zgłosił ten fakt przez radio pilotowi holującemu i rozpoczął standardowy manewr odejścia w lewą stronę z delikatną redukcją prędkości ze 115 do 100 km/h. W tym momencie poczuł bardzo silne szarpnięcie w prawą stronę ku dołowi, tracąc całkowicie kontrolę nad szybowcem. W momencie szarpnięcia pękła osłona kabiny, a niektóre jej kawałki całkowicie odpadły, przelatując obok głowy pilota. Szarpnięcie zdeformowało ramę i wybiło oba bolce zamków z otworów w kadłubie. Rama wraz z resztkami pleksi, które intensywnie trzepotały, wystawała z prawej strony poza obrys kadłuba. Żeby przeciwdziałać podnoszeniu kabinki, pilot zmuszony był trzymać ją lewą ręką, aż do momentu wylądowania, co uniemożliwiało mu korzystanie z dźwigni hamulców aerodynamicznych. Po krótkiej chwili od szarpnięcia nastąpiło zerwanie liny holowniczej. Pilot miał trudności z pilotowaniem szybowca, gdyż uszkodzona owiewka generowała zaburzenia opływu – możliwe było jedynie utrzymanie stabilnego krążenia w prawą stronę, a kilkukrotna próba przejścia do lotu po prostej, co było niezbędne do przybliżenia się do lotniska, doprowadzała do zrywania strug, znacznego zwiększenia opadania oraz pojawiania się objawów sygnalizujących przeciągnięcie. Ponieważ wiatr odnosił szybowiec od lotniska i zmniejszała się wysokość, pilot podjął decyzję o lądowaniu w terenie przygodnym. Pilot miał trudności z utrzymaniem prostej do lądowania, dlatego całe podejście wykonywał w postaci płytkiego, prawego zakrętu. Gdy znalazł się nad polem, wyrównał skrzydła do poziomu i wylądował z lekkim przepadnięciem. Dobieg zakończył się po ok. 10 m. Po zetknięciu z ziemią, od ramy całkowicie odpadły resztki pleksi i znalazły się między prawym skrzydłem a ogonem. Podczas lądowania pilot nie odniósł żadnych obrażeń. W wyniku gwałtownego wyhamowania prędkości, nastąpiło uszkodzenie pokrycia skrzydła w tylnej jego części przy żebrze przykadłubowym. Po oględzinach nie stwierdzono uszkodzeń lub nieprawidłowego działania układu sterowania szybowcem.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego było nieupewnienie się pilota szybowca o odejściu liny holowniczej po wyczepieniu.

Okolicznością sprzyjającą było wykonanie manewru odejścia po wyczepieniu przez pilota samolotu holującego bez upewnienia się o odczepieniu liny holowniczej od szybowca.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie proponuje wprowadzenia zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Dyrektor aeroklubu regionalnego

5.1. Dokonać lotu sprawdzającego z pilotem szybowca uczestniczącym w zdarzeniu lotniczym ze szczególnym uwzględnieniem umiejętności lotu na holu.

5.2. Dokonać lotu sprawdzającego z pilotem samolotu uczestniczącym w zdarzeniu lotniczym ze szczególnym uwzględnieniem umiejętności wykonywania lotu na holowanie szybowców.

5.3. Przeprowadzić szkolenie z pilotami i instruktorami w zakresie sytuacji awaryjnych z uwzględnieniem postępowania w przypadku niewyczepienia się liny holowniczej.