Na podstawie § 31 ust. 3 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 maja 2013 r., na samolocie Cessna 152, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji – H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-pilot startował do dziewiątego samodzielnego lotu po kręgu. Po rozbiegu, kiedy samolot był w fazie rozpędzania na wysokości kilku metrów nad nawierzchnią lotniska, uczeń-pilot zauważył, że prawe drzwi samolotu otwierają się. Odruchowo pochylił się w kierunku drzwi w celu ich zamknięcia. W czasie tej czynności wolant samolotu, trzymany tylko lewą ręką, został popchnięty do przodu. Samolot pochylił się i uderzył kołem podwozia przedniego o nawierzchnię lotniska, a następnie odbił się. Powtórne przyziemienie spowodowało złamanie goleni przedniej, zgięcie obu łopat śmigła i zatrzymanie silnika. Samolot po kilkudziesięciu metrach zatrzymał się, oparty na dolnej osłonie silnika. Uczeń-pilot opuścił kabinę o własnych siłach nie odnosząc obrażeń.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku było:

– nieupewnienie się pilota przed startem o prawidłowym zamknięciu drzwi kabiny;

– próba zamykania drzwi w fazie rozpędzania podczas startu, co doprowadziło do niezamierzonego kontaktu koła przedniego podwozia z nawierzchnią lotniska.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Ośrodki szkolenia lotniczego szkolące na samolotach

5.1. Dokonać sprawdzenia treści zapisów w dokumentach regulaminowych organizacji, a w szczególności w programach szkolenia, dotyczących ograniczeń co do ilości lotów i czasu odpoczynku dla kandydatów i instruktorów w zależności od okoliczności, zgodnie z AMC1.ORA.ATO.230 (a) (6) załącznik nr 3 do wytycznych nr 5 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 20 września 2012 r. w sprawie ogłoszenia akceptowalnych sposobów potwierdzania spełnienia wymagań oraz materiałów zawierających wytyczne do rozporządzenia Komisji (UE) nr 1178/2011. (Dz. Urz. ULC z dnia 20 września 2012 r. poz. 89).

W przypadku stosowania niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub pominięcia niezbędnych procedur, należy w ciągu 60 dni od otrzymania Komunikatu uzupełnić instrukcje i programy szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

Dyrektor aeroklubu regionalnego:

5.2. Przestrzegać w dokumentacji szkoleniowej terminów ważności podanych kontroli i w odpowiednim czasie dokonywać ponownego sprawdzenia wraz ze stosownym wpisem zgodnie z punktem 3.6.3 rozdział 3 PSZ do PPL(A) oraz ISZ rozdział 3.

5.3. Wpisywać każdy start i lądowanie statku powietrznego w Listach lotów oraz prowadzić te listy zgodnie z obowiązującymi przepisami.

5.4. Prowadzić szkolenie ucznia-pilota w taki sposób, aby szkolony nie miał zbyt długich przerw pomiędzy lotami. Należy wnikliwie analizować i określać przerwy pomiędzy lotami, a zwłaszcza pomiędzy lotami samodzielnymi szkolonych.

5.5. Prowadzić szkolenie ucznia-pilota w taki sposób, aby loty szkoleniowe wg wskazań przyrządów nie obciążały zbytnio organizmu niedoświadczonego ucznia-pilota.