Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 kwietnia 2013 r., na śmigłowcu Schweizer 269C-1, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga wystartowała z lądowiska do lotu szkolnego mającego za zadanie wykonywanie manewrów podczas autorotacji wg ćwiczenia nr 17 „Programu Szkolenia Śmigłowcowego dla kandydatów ubiegających się o uzyskanie licencji pilota śmigłowcowego turystycznego PPL(H)” (PSŚ(H)). Po wykonaniu 6 powtórzeń imitacji autorotacji, które zaczynały się na trawersie założonego miejsca lądowania na lądowisku, instruktor-pilot poinformował ucznia-pilota, iż w następnym locie zasymuluje awarię silnika w rejonie I zakrętu oraz w rejonie II zakrętu, zgodnie ze wskazówkami wykonawczymi wg ćw. nr 17 PSŚ(H). Symulacja miała zakończyć się odzyskaniem mocy i przejściem do lotu poziomego, następnie wznoszenie z ominięciem przeszkód i kontynuowanie lotu po kręgu. W rejonie I zakrętu na wysokości 500 ft AGL instruktor-pilot podał komendę uczniowi „awaria silnika” i po 1-2 sekundach zwłoki, zmniejszył obroty silnika przepustnicą. Uczeń-pilot zareagował dźwignią skoku ogólnego oraz drążkiem sterowym i pedałami w celu ustalenia warunków szybowania autorotacyjnego. Miejsce symulowanego lądowania uczeń-pilot wybrał na wprost, gdzie nie było zabudowań ani przeszkód. Na wysokości ok. 15 m zapoczątkował etap wyrównania „flare”, który został przerwany przez instruktora-pilota na wysokości ok. 7 m poprzez odzyskanie mocy i kontynuowanie lotu ze wznoszeniem. Instruktor-pilot przekazał stery uczniowi-pilotowi, który kontynuował lot z naborem wysokości w kierunku drugiego zakrętu. Po wykonaniu II zakrętu na wysokości 1200 ft AGL z kursem ok. 350° instruktor-pilot podał komendę „awaria silnika”, po 1-2 sekundach zmniejszył obroty silnika. Uczeń-pilot zmniejszył skok ogólny, utrzymywał obroty wirnika głównego w zakresie dopuszczalnym w autorotacji, prędkość 60 kt., następnie podjął decyzję o skierowaniu śmigłowca w kierunku pobliskiego pola, które znajdowało się na trawersie miejsca wprowadzenia w autorotację. Wykonał zakręt w lewo z przechyleniem 20°. Miejsce wybrane do symulacji lądowania awaryjnego nie posiadało żadnych przeszkód. Na wysokości ok. 15 m uczeń-pilot zapoczątkował wyrównanie („flare”), ze zmniejszeniem prędkości do ok. 20-25 km/h względem ziemi. Na wysokości ok. 7-8 m instruktor podjął decyzję o odzyskaniu mocy poprzez wkręcenie przepustnicy. Podczas odzyskania mocy instruktor napotkał niemożliwy do pokonania opór na rękojeści przepustnicy, uniemożliwiający mu wkręcenie przepustnicy. Ze względu na zaistniałą sytuację instruktor podjął decyzję o lądowaniu w terenie bez mocy. Na wysokości ok. 3 m rozpoczęto manewr wyrównania położenia śmigłowca do pozycji poziomej, aby uniknąć uderzenia belką ogonową o podłoże. Na wysokości 1,5-2 m instruktor rozpoczął unoszenie dźwigni skoku ogólnego w celu złagodzenia lądowania. Lądowanie nastąpiło, bez przemieszczeń na boki, z prędkością postępową ok. 15-20 km/h względem ziemi. Po zetknięciu z ziemią instruktor kontynuował unoszenie dźwigni skoku ogólnego oraz ściąganie drążka sterowego na siebie, w celu maksymalnego skrócenia dobiegu. Po przebyciu ok. 30 m na ziemi śmigłowiec zmniejszył prędkość do ok. 3-4 km/h. W końcowej fazie dobiegu nastąpiła utrata kierunku o około 20° w prawo, w wyniku czego prawa płoza śmigłowca, na wysokości przedniego amortyzatora została wyłamana, co doprowadziło do zwiększenia oporu na płozach i jednocześnie zwiększenia momentu pochylającego śmigłowiec do przodu. Pomimo małej prędkości dobiegu, złamana płoza nie zapewniła wystarczającego podparcia przodu śmigłowca, dodatkowo stwarzając opór, zwiększający moment pochylający śmigłowca. W okolicznościach, gdy śmigłowiec wciąż pochylał się do przodu, przy niskich obrotach wirnika nośnego, a więc dużej sile dociskającej śmigłowiec do gruntu i brakiem przedniego punktu podparcia, pomimo całkowitego wychylenia drążka sterowego na siebie, instruktor nie zdołał powstrzymać tendencji śmigłowca do pochylenia, co w rezultacie doprowadziło do kontaktu łopat z gruntem. Po chwili kabina śmigłowca oparła się o ziemię w pozycji odwróconej. Instruktor zubożył skład mieszkanki, aby wyłączyć silnik, zamknął zawór paliwa oraz wyłączył iskrowniki i baterię. Po rozpięciu uprzęży opuścił wraz z uczniem kabinę śmigłowca oddalając się na bezpieczną odległość.

Instruktor-pilot, lat 32, posiadał ważną licencję pilota zawodowego śmigłowcowego. Nalot ogólny na śmigłowcach 1529 godz. 26 min., w tym na Schweizer 269 – 41 godz. 48 min.

Uczeń-pilot, lat 29, nalot ogólny na śmigłowcach 20 godz. 55 min., w tym na Schweizer 269 – 20 godz. 55 min.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

– przytrzymanie przepustnicy przez ucznia-pilota w fazie odzyskiwania mocy przy wyprowadzaniu z imitacji autorotacji, co całkowicie zaskoczyło instruktora-pilota;

– utrata kierunku o 20° w prawo w końcowej fazie dobiegu.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zaakceptowała działanie profilaktyczne – podjęte przez użytkownika – następującej treści:

„Przeprowadzenie zajęć z instruktorami śmigłowcowymi w zakresie sytuacji awaryjnych oraz możliwych sytuacji niestandardowych wraz z drobiazgowym omówieniem zdarzenia i analizą możliwych rozwiązań w danej sytuacji.”.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Ośrodki szkolenia lotniczego szkolące na śmigłowcach

Dokonać szczegółowego sprawdzenia treści zapisów w dokumentach regulaminowych organizacji, a w szczególności ich zgodności z wymaganiami wynikającymi z zapisów FCL AMCl ORA.ATO.230(a) Instrukcje szkoleniowe i operacyjne dotyczące programu szkolenia, tj.:

1) ogólna organizacja dziennych i tygodniowych programów lotów, szkolenie teoretyczne i szkolenie na FSTD, jeżeli dotyczy,

2) ograniczenia związane ze złą pogodą,

3) ograniczenia programowe dotyczące maksymalnego czasu szkolenia kandydata (loty, szkolenie teoretyczne, FSTD) na przykład na dzień, tydzień lub na miesiąc,

4) ograniczenia dotyczące czasu pracy kandydata,

5) czas trwania lotów samodzielnych oraz z instruktorem na różnych etapach,

6) maksymalna ilość godzin lotu w ciągu dnia lub nocy,

7) maksymalna ilość lotów szkoleniowych w ciągu dnia lub nocy,

8) minimalny czas odpoczynku pomiędzy czasem pracy.

W przypadku stosowania niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub pominięcia niezbędnych procedur, należy w ciągu 60 dni od otrzymania Komunikatu uzupełnić instrukcje, programy szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

Komentarz:

Intensywność prowadzonego szkolenia na wszystkich etapach zaawansowania szkolonego winna być starannie dobierana zgodnie z szeroko rozumianymi zasadami CRM (Crew Resource Management). W takim samym stopniu zasada ta winna dotyczyć instruktora, na którym spoczywa największa odpowiedzialność w procesie szkolenia ucznia. Dobrze rozumiana intensyfikacja szkolenia powinna jednocześnie zapewnić instruktorowi dostateczną ilość czasu na omówienie wszystkich popełnionych błędów, nawet gdy zaistnieje potrzeba skołowania i wyłączenia silnika na odpowiedni czas. Osoby funkcyjne organizacji winny być świadome, że celem tablicy planowej lotów niekoniecznie jest jej realizacja w 100%. Szkoleni piloci powinni być zachęcani do zgłaszania instruktorowi wszelkich objawów zmęczenia.