Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 listopada 2012 r., na szybowcu SZD-30 Pirat, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot po odprawie przedlotowej wystartował na szybowcu za samolotem do lotu żaglowego. Zgodnie z planem był to ostatni lot żaglowy, kończący szkolenie w lotach żaglowych. Wyczepienie szybowca nastąpiło na wysokości 500 m, wg QFE miejsca startu, nad górą Żar. Pilot kontynuował lot nad zboczem Żaru w przedziale wysokości 500-900 m. Następnie wykonał przeskok na południowe zbocze Jaworzyny i tam próbował nawiązać kontakt z noszeniem na wysokości 600 m, ale bez powodzenia. Wtedy pilot zauważył szybowce żeglujące wzdłuż pasma Magury i postanowił do nich dołączyć. Doleciał tam na wysokości ok. 400 m. Lecąc w kierunku zachodnim wzdłuż pasma napotkał noszenie dochodzące do 2 m/s, które po chwili przeszło w opadanie. Pilot, będąc na wysokości ok. 300 m, postanowił odejść w dolinę, ale wtedy wleciał w strefę intensywnego „duszenia”. Z powodu zbyt małej odległości od zbocza, manewr ten nie udał się i szybowiec zaczepił skrzydłem o wierzchołki drzew. W wyniku zderzenia został złamany kadłub w części ogonowej oraz uszkodzone zostało pokrycie usterzenia oraz skrzydeł. Szybowiec zawiesił się w pozycji pionowej na konarze sosny, na wysokości ok. 20 m jak to pokazano na zdjęciach powyżej. Wpadnięcie szybowca w wierzchołki lasu zostało zauważone przez szybowniczkę, która żeglowała na tym samym zboczu. Poinformowała ona o wypadku kierującego lotami na Żarze. Kierujący lotami skierował w rejon wypadku samolot, w celu zlokalizowania miejsca upadku szybowca. Pilot szybowca po odrzuceniu osłony kabiny słyszał tę korespondencję. Równocześnie zorientował się, że bez pomocy z zewnątrz nie będzie mógł opuścić szybowca. Przez telefon komórkowy nawiązał kontakt z lotniskiem, podając swoją pozycję. Szybowiec znajdował się w trudno dostępnym terenie i pierwsze osoby z grupy poszukiwawczej dotarły na miejsce wypadku dopiero po ok. 2 godzinach. Ok. 19.30 pilot przy pomocy ratowników GOPR został ewakuowany z szybowca. Po zbadaniu przez lekarza pogotowia ratunkowego odwieziono go do szpitala w Żywcu. Obserwacja szpitalna potwierdziła, że pilot nie odniósł żadnych obrażeń.

Zespół badający wypadek stwierdził, że pilot powinien unikać zbliżania się do stoku na odległość mniejszą niż 100 metrów, ponieważ tak stanowi Instrukcja wykonywania lotów żaglowych dla lotniska Żar w punkcie 7.3 „Zasady bezpiecznego latania na żaglu”. Instrukcja w dalszej części zwraca także uwagę na niebezpieczne zbliżanie się do terenu przy małej prędkości szybowca, ponieważ na nawietrznej stronie zbocza w odległości poniżej 50 metrów od terenu występują, oprócz noszeń, także pionowe wiry powietrzne mogące powodować znaczny spadek prędkości i zwiększone opadanie. Niedostosowanie się do tych zasad przez pilota doprowadziło do zmniejszenia marginesu bezpieczeństwa. Skutkowało to brakiem możliwości bezpiecznego wykonania manewru ucieczki od zbocza w dolinę z odpowiednim zapasem prędkości i wysokości, pozwalającym na bezpieczne opuszczenie strefy zwiększonego opadania.

Pilot, lat 30, posiadał ważną licencję pilota szybowca. Nalot ogólny na szybowcach 59 godzin 15 minut. Nalot na szybowcach za ostatnie 60 dni wyniósł 15 godzin. Pilot był w treningu i od 10 dni przebywał na turnusie w GSS AP Żar.

Prognoza Gamet z dnia 11.11.2012 r. dla obszaru EPWW/A5, w godzinach 1000/1600 UTC przewidywała:

SFC WIND: 10/16 170-210/12 kt z porywami do 40 kt na S od N50;

10/16 LCA VRB/02 kt w dolinach;

10/16 porywy do 45 kt w Beskidach i Bieszczadach;

10/16 porywy do 55 kt w Tatrach.

WIND/T: 10/16

1000 ft AMSL 160-200/20 kt, lokalnie w środkowej części PS 13;

2000 ft AMSL 190-230/40 kt i 190-230/20 kt w środkowej części PS12;

3300 ft AMSL 200-240/45 kt PS15;

5000 ft AMSL 220-260/35 kt PS13;

10000 ft AMSL 220-260/40 kt PS02.

CLD: 10/16 SCT Ac 8000-9000/10000-11000 ft AMSL;

10/16 LCA SCT/BKN Sc 6000-8000/8000-9000 ft AMSL w górach.

FZLVL: 10/16 ABT 11000 ft AMSL.

Z uwagi na prognozowane znaczne porywy wiatru, min. w Beskidach, warunki pogodowe mogły mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku był wlot szybowca podczas lotu żaglowego w strefę zwiększonego opadania, przy zbyt małej prędkości lotu i odległości od terenu. Uniemożliwiło to bezpieczne odejście od zbocza w dolinę i doprowadziło do zderzenia z wierzchołkami drzew.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku było małe doświadczenie pilota w lotach żaglowych oraz znaczne porywy wiatru.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.