Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 sierpnia 2011 r., na samolocie JAK-12M, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej: "Układ sterowania - T4",
oraz do kategorii: "Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Niezdolność - H5".

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot samolotowy zawodowy wykonywał holowania szybowców w rejonie lotniska aeroklubowego. O godzinie 12.56 LMT wystartował holując szybowiec Junior. Po starcie zespół wykonał zakręt w prawo kierując się na północ w kierunku pasma Gorców. Nad Gorcami zespół nabierał wysokości, „ciasno" krążąc w kominie termicznym. Po osiągnięciu wysokości 550-600 m nad poziomem lotniska pilot szybowca wyczepił linę holowniczą i zgłosił to przez radiostację pokładową. Pilot samolotu holującego także potwierdził wyczepienie się szybowca, zgłaszając przez radiostację pokładową „wyczepiony". Następnie, wykonał zakręt w lewo ze zniżaniem i odleciał w kierunku lotniska. W odległości ok. 1800 m od lotniska, na wysokości kilkudziesięciu metrów AGL, samolot pogłębiając przechylenie odchylił kurs samolotu w lewo, a następnie przeszedł do stromej spirali zderzając się z ziemią. W wyniku zderzenia z ziemią pilot poniósł śmierć na miejscu, natomiast w wyniku pożaru samolot został całkowicie zniszczony.

Opis okoliczności wypadku przez świadków:

Świadek I - (pilot samolotowy) obserwujący lot zespołu w kierunku Gorców, a następnie powrót samolotu do lotniska stwierdził, że widział samolot lecący na wysokości około 400-600 m bez widocznego zniżania, którego silnik pracował normalnie, ale którego prawa lotka „wykonywała znaczne rytmiczne wychylenia w górę i w dół". Lotka lewa z jego pozycji była niewidoczna, ponieważ samolot przemieszczał się w kierunku prostopadłym do linii obserwacji. Wg świadka „Wychylenia prawej lotki zdecydowanie nie miały dla mnie charakteru kompensacji turbulencji lub noszeń...", „wychylenia nie wyglądały na zamierzone, wykonywane przez pilota, tylko na samoistne. Pomimo wychyleń lotki, samolot wykonywał lot po prostej lub z możliwym łagodnym zniżaniem niezauważalnym dla mnie. Około minuty po zauważeniu samolotu, samolot zaczął wykonywać płynne przechylenie na lewe skrzydło, jakby wchodził w zakręt. Przechylenie stopniowo powiększało się, a samolot z zakrętu przeszedł do początkowo łagodnej, a z czasem pogłębiającej się, coraz ostrzejszej z coraz szybszą utratą wysokości spirali. Największe przechylenie w spirali, gdy samolot był dla mnie widoczny oceniam na około 45 stopni, zaś pochylenie około 30 stopni. Zanim samolot zniknął, widziałem go od nosa i od prawego boku... ". „Kiedy ostatni raz widziałem samolot był on w odległości do dwóch kilometrów ode mnie ".

Świadek II - obserwował samolot, kiedy przelatywał nad ulicą w kierunku południowo-wschodnim. Samolot łagodnie zniżał się i skręcał w lewo, „ samolot cały czas wibrował i wyglądało to tak, jakby pilot nie miał kontroli nad maszyną ".

Świadek III - (pilot samolotowy) - usytuowany wzdłuż toru lotu, ok. 200 m dalej, kiedy samolot przelatywał nad nim na zniżaniu, na wysokości ok. 100 m stwierdził: „...samolot wydawał głośny łomot pochodzący z niekontrolowanej pracy - wychyleń lotek... ". Świadkowie ci w swoich zeznaniach podkreślali równą i prawidłową pracę silnika. Nie dolatując do lotniska od północy, samolot wykonał zakręt w lewo na małej wysokości (wg świadka było to „ok. 30 m nad ziemią"), a następnie, pogłębiając przechylenie, przeszedł do stromej spirali i zderzył się z ziemią końcówką lewego skrzydła i silnikiem, o godzinie 13:02.

Pilot, lat 66, posiadał ważną licencję CPL(A) z uprawnieniem instruktora FI-1. Nalot ogólny na samolotach 2895 godzin 56 minut, w tym jako dowódca 2692 godziny 34 minuty. Pilot, dowódca statku powietrznego, posiadał także ważną licencję pilota szybowcowego z uprawnieniem instruktora FI-1. Nalot ogólny na szybowcach 3557 godzin 41 minut. Pilot uzyskał uprawnienia na typ Jak-12 w 1976 r. W ostatnich trzech miesiącach przed wypadkiem wykonał na egzemplarzu, który uległ wypadkowi 45 lotów, holując szybowce.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku była chwilowa niedyspozycja psychofizyczna pilota, podczas lotu powrotnego do lotniska po wyczepieniu szybowca, w warunkach wystąpienia awarii sterowania poprzecznego.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku mógł być stres jaki wystąpił u pilota, wywołany awarią sterowania poprzecznego.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie w raporcie zawarła następujący komentarz:

"Zdaniem Komisji brak wpisów usterek i uwag w PDT samolotu Jak-12M, na którym zaistniał wypadek, w czasie ponad 150 godzin lotu w 2011 r., nie oddaje rzeczywistych warunków eksploatacji tego samolotu. W samolocie intensywnie eksploatowanym od ponad 50 lat, brak występowania jakichkolwiek usterek jest zjawiskiem mało prawdopodobnym."

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Właściciele, użytkownicy samolotów Jak-12A. Jak-12M i PZL-101A Gawron

Zweryfikować stan realizacji zaleceń profilaktycznych wydanych w komunikacie Nr 77 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 19 grudnia 2012 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 1006/12 (Dz. Urz. ULC z 2012 r. poz. 128).