Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 października 2012 r., na spadochronie Balance 260, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek wykonywał skok z samoczynnym otwarciem spadochronu (lina desantowa), z wysokości około 1000 m. Po oddzieleniu się od samolotu, uczeń-skoczek początkowo był w pozycji pionowej, głową do góry. Miał wyprostowane nogi, nie był wygięty w biodrach do przodu, ręce były wyprostowane i uniesione do poziomu głowy. W trakcie procesu otwarcia czaszy głównej spadochronu, uczeń w sposób niekontrolowany zaczął obracać się w prawo, jednocześnie zginając się w biodrach do tyłu tak, że znalazł się w pozycji plecowej, obrócony o około 90° od kierunku lotu samolotu. W trakcie obrotu, wyplatające się linki znalazły się pod jego prawą ręką. Następnie, napełniająca się czasza obróciła skoczka do kierunku lotu samolotu. Bezpośrednio po napełnieniu się czaszy, spadochron wraz z uczniem zaczął obracać się w lewo. Slajder przemieścił się po linkach do taśm nośnych. Widoczna była deformacja materiału, w rejonie linek rzędu C i D po lewej stronie czaszy. Skoczek opadał na nieprawidłowo otwartej, obracającej się w lewo czaszy głównej. Po około 90 s od otwarcia, na wysokości 214 m wyczepił czaszę główną, a system RSL zainicjował otwarcie czaszy zapasowej. Po wy czepieniu czaszy głównej, uczeń wykonał niekontrolowane obroty ciała. Początkowo nad jego sylwetką, widoczny był pilocik i około 1,5 m taśmy łączącej pilocik z osłoną czaszy zapasowej. Po około 6 s od wyczepienia czaszy głównej, w trakcie końcowej fazy otwierania się czaszy zapasowej uczeń-skoczek zderzył się z ziemią, ponosząc śmierć na miejscu.

Dane skoku zarejestrowane w pamięci automatu spadochronowego. Ze względu na ograniczenie pojemności pamięci urządzenia i specyfikę jego działania, zapis skoku został zachowany w postaci dwóch plików:

- pierwszy plik obejmował fragment skoku od oddzielenia się od samolotu do wysokości 790 m;

- drugi plik obejmował dane od wysokości 271 m do ziemi.

Dane skoku, w którym zaistniał wypadek:

- wysokość oddzielenia się od samolotu: 955 m;

- pełne otwarcie czaszy głównej: około 5 - 6 s od oddzielenia się;

- prędkość opadania na wysokości 860 m: 13 m/s; następnie prędkość opadania stopniowo się zmniejszała;

- prędkość opadania na wysokości 790 m: 4 m/s; następnie prędkość opadania powoli się zwiększała;

- prędkość opadania na wysokości 271 m: 9 m/s;

- wysokość wyczepienia czaszy głównej: 214 m;

- prędkość opadania tuż przed wyczepieniem czaszy: 9 m/s;

- zadziałanie automatu („odpalenie" cuttera): 185 m;

- przejście skoczka do spadania w pozycji pionowej: 4,4 s po wyczepieniu czaszy głównej i na wysokości poniżej 100 m;

- zderzenie z ziemią: 5,9 s po wyczepieniu czaszy głównej;

- prędkość pionowa w chwili zderzenia z ziemią: 23 m/s.

Uczeń-skoczek, lat 38, odbywał szkolenie teoretyczne w ośrodku szkolenia spadochronowego w dniach 1 i 2 maja 2011 r., które zaliczył na ocenę pozytywną. Po ukończeniu tego szkolenia, do 14 października 2012 r. w ośrodku szkolenia spadochronowego nie wykonał żadnego skoku spadochronowego. W dniu 14 października 2012 r. ponownie zaliczył test z wiedzy teoretycznej oraz odbył teoretyczne szkolenie przypominające i trening naziemny, w tym w zakresie oddzielania się od samolotu i postępowania w sytuacjach niebezpiecznych.

W dniu 14 października 2012 r. uczeń-skoczek wykonał 2 skoki. Pierwszy skok został wykonany prawidłowo. Wypadek nastąpił w czasie wykonywania przez ucznia-skoczka drugiego skoku.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku było podjęcie procedury awaryjnej na wysokości niegwarantującej pełnego otwarcia czaszy zapasowej.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa: PKBWL nie zaproponowała zaleceń.