Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 lipca 2012 r., na spadochronie Diablo 150, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „ Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczek uczestniczył w skoku na zadanie Relative Work - próba zbudowania 100-osobowej formacji podczas wolnego spadania. Po zakończeniu zadania, skoczek na wysokości 1000-800 m przystąpił do otwarcia czaszy głównej. Czasza ta otworzyła się nieprawidłowo, w wyniku czego zaczęła się gwałtownie obracać. W czasie tych obrotów skoczek był w pozycji plecami do ziemi. Skoczek wyczepił czaszę główną i otworzył czaszę zapasową Micro Raven 150. Czasza zapasowa napełniła się, lecz leciała w bardzo głębokiej spirali, z dużą prędkością opadania. Jeden ze świadków zdarzenia, doświadczony instruktor, widział skoczka tuż po wyczepieniu czaszy głównej. Zaobserwował, że w trakcie otwarcia czaszy zapasowej taśmy nośne z jednej strony były tak jakby krótsze, a czasza niezwłocznie po otwarciu weszła w lot spiralny. Skoczek zderzył się z ziemią w ruchu obrotowym, na dość miękką ziemię. Po udzieleniu pierwszej pomocy skoczek został przewieziony do szpitala.

Na podstawie uzyskanych zdjęć fotograficznych i nagrania wideo końcowej fazy skoku ustalono, że czasza zapasowa była napełniona, a linki skręcone. Slajder znajdował się w odległości około 1/3-1/4 długości linek mierząc od taśm nośnych. Linki sterownicze nie były odhamowane.

Dane zapisane w pamięci wysokościomierza Altitrack pozwoliły na obiektywne ustalenie następujących podstawowych parametrów skoku:

- Wysokość skoku: około 5450 m;

- Otwarcie czaszy: około 570 m;

- Czas wolnego spadania: 89 s;

- Na wysokości około 270 m (101 s od oddzielenia się skoczka od samolotu i 12 s po otwarciu czaszy głównej) prędkość pionowa wzrosła do 142 km/h;

- Na wysokości około 160 m (108 s od oddzielenia się skoczka od samolotu i 19 s po otwarciu czaszy) prędkość pionowa zmalała do 58 km/h i utrzymywała się w granicach 50-60 km/h;

- Około 118-119 s od oddzielenia się skoczka od samolotu, przy prędkości pionowej około 50 km/h nastąpiło zderzenie z ziemią.

Skoczek spadochronowy, lat 41, posiadał licencję skoczka spadochronowego wydaną przez Duński Związek Spadochronowy (Dansk Faldskaerms Union), ważną w czasie zaistnienia wypadku. W ciągu 22 lat uprawiania spadochroniarstwa wykonał przeszło 1300 skoków spadochronowych.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- nieprawidłowe otwarcie czaszy głównej z nieustalonych przyczyn;

- nieprawidłowe otwarcie czaszy zapasowej, prawdopodobnie spowodowane zainicjowaniem otwarcia bokiem do ziemi i podczas wykonywania szybkich obrotów.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.