Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 września 2011 r. na samolocie Cessna 150M, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „ Poważna awaria silnika - Tl”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Pilot zaplanował lot po trasie zamkniętej o długości ok. 300 km. W trakcie próby silnika parametry silnika były w normie. Podgrzew gaźnika, obroty startowe, obroty minimalne - prawidłowe.

Start samolotu do lotu nastąpił o godz. 15:11. W trakcie lotu panowały bardzo dobre warunki atmosferyczne (temperatura ok. 25° C, ciśnienie 1013 hPa QNH, wiatr 170°, 3 m/s).W trakcie tego lotu silnik pracował normalnie. Po przylocie z trasy pilot, w celach treningowych, postanowił wykonać start z konwojera. Podejście do lądowania pilot wykonał z włączonym podgrzewem gaźnika, na klapach 30° z prędkością 60 węzłów. Wyrównanie i przyziemienie nastąpiło stosunkowo blisko progu pasa. Po przyziemieniu, wyłączeniu podgrzewu gaźnika, przestawieniu klap na 10° pilot ustawił moc startową. W trakcie rozbiegu silnik pracował normalnie. Rotacja nastąpiła przy prędkości ok. 50 węzłów, oderwanie nieco później, po rozpędzeniu samolotu do 65 węzłów. W początkowej fazie wytrzymania samolot nabierał prędkości prawidłowo. Jednak chwilę później pilot zwrócił uwagę na nieco inny odgłos pracy silnika: „odgłos (...) był mniej „mięsisty” od jego typowego brzmienia (jakby delikatne bulgotanie)”. Pasażer tego samolotu tak relacjonował tę sytuację: „(...) silnik dziwnie pracował, tak jakby się dławił. Obroty spadły. Na pewno nie był to taki dźwięk jak podczas przyspieszania, jaki słyszałem jeszcze kilka chwil wcześniej”. Wkrótce pilot zorientował się, że przyrost wysokości był niewystarczający do bezpiecznego przelotu nad linią energetyczną. W celu ominięcia linii energetycznej, pierwszy zakręt po starcie (w prawo), wykonał wcześniej niż przyjęto dla kręgu nad lądowiskiem. Po tym manewrze samolot leciał z wiatrem. Mimo starań pilota nie udało się nabrać wysokości. Maska silnika drgała bardziej niż zwykle, a samolot zaczął się zniżać. Przed miejscem drugiego zakrętu, na dolocie do drogi asfaltowej, pilot zgłosił personelowi lądowiska utratę mocy i lądowanie awaryjne. Po minięciu drogi asfaltowej pilot wybrał miejsce awaryjnego lądowania. Lądowanie odbyło się na pełnych klapach na terenie bagnistym. Po zetknięciu się przedniego koła z podłożem samolot skapotował. Pilot i pasażer nie doznali żadnych obrażeń i wyszli z samolotu o własnych siłach. Samolot został uszkodzony.

Pilot, mężczyzna lat 34, posiadający ważną licencję pilota samolotowego turystycznego. W dniu zdarzenia miał około 175 godzin nalotu ogólnego, uzyskanego głównie na samolotach typu Cessna 150/152.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było zmniejszenie mocy silnika, uniemożliwiającej wykonywanie lotu poziomego, spowodowane zawieszeniem się zaworów ssących cylindrów 1 i 2 (lub jednego z nich) wskutek prawdopodobnie niewłaściwej regulacji luzów zaworowych (zbyt mały luz wstępny) lub wadliwej pracy hydraulicznych kasowników luzów, co doprowadziło do kapotażu samolotu podczas awaryjnego lądowania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Organizacje obsługowe

5.1. W czasie obsług na silnikach Continental zaleca się obsługującym mechanikom kierować się uwagami zawartymi w SID97-2B (this service information directive (sid) summarizes information pertinent to the design, operation, maintenance and warranty for TCM cylinders).

5.2. Maksymalna sprawność użytkowania i żywotność silnika może być oczekiwana, gdy realizowany jest rozsądny program przeglądów. Niedostateczna obsługa i zlekceważenie wymagań użytkowania, powodują obniżenie żywotności i niezawodności użytkowania silnika. W celu pozyskania aktualnej informacji technicznej do prowadzenia obsług należy na bieżąco zapoznawać się z aktualną instrukcją obsługi silników oraz aktualnymi biuletynami, w tym przypadku wydawanymi przez Technical Publications Department Teledyne Continental Motors.

5.3. Inspektorzy Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadzą audyt w podmiocie obsługowym, w szczególności w zakresie dokumentacji, harmonogramów, procedur i prawidłowości prowadzonych obsług.

Użytkownicy samolotów

5.4. Samolot musi być użytkowany zgodnie z postanowieniami zawartymi w instrukcji użytkowania oraz instrukcji obsługi silników. Instrukcja dostarcza użytkownikowi technicznych informacji i wskazań niezbędnych dla zapewnienia bezpiecznego użytkowania szczególnie, że żywotność silnika jest zdeterminowana dbałością o jego utrzymanie.

5.5. Zwracać uwagę na zmieniające się warunki otoczenia odbiegające od normy lub gdy przewiduje się ich napotkanie, to powinny być wykonane procedury i czynności przewidziane dla takiego użytkowania. Jeżeli samolot jest poddawany surowym warunkom takim jak szkolenie, graniczne warunki pogodowe, rzadkie użytkowania, to przeglądy powinny być bardziej obszerne i w zmniejszonych interwałach czasowych.