Na podstawie § 31 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 lutego 2012 r. na lotnisku im. F. Chopina w Warszawie, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „Działanie obsługi naziemnej - E4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Podczas odśnieżania w ramach akcja zima (AZ) drogi startowej RWY 15/33 oraz skrzyżowania drogi RWY11/29 z drogą RWY 15/33, skrzyżowanie dróg było oczyszczane przez dwa pojazdy natomiast pozostałe pojazdy oczyszczały drogę RWY 15/33. Dwa pojazdy oczyszczające skrzyżowanie drogi RWY11/29 z drogą RWY 15/33 zwolniły skrzyżowanie od strony THR33, po zawrocie pojazdy, jadąc drogą RWY 15/33 w kierunku skrzyżowania drogi RWY11/29 z drogą RWY 15/33, miały się zatrzymać w bezpiecznej odległości od drogi startowej RWY11/29. Jeden z pojazdów nie zatrzymał się, pomimo, że kierujący akcją zima i kontroler TWR kilkakrotnie wzywali kierującego pojazdem do natychmiastowego zatrzymania się, kierujący pojazdem przejechał w poprzek drogę startową RWY11/29, jadąc dalej w stronę THR15, co spowodowało konieczność przerwania wykonywanej przez załogę samolotu MD82 procedury podejścia do lądowania na RWY11. Kierowca pojazdu, który przejechał w poprzek drogę RWY11/29 oświadczył, że nie słyszał skierowanej do niego korespondencji a widząc ustawienie pojazdów AZ przed krzyżówką uznał, że zrobiono dla niego miejsce w celu przejazdu przez skrzyżowanie i dołączenie do pozostałych pojazdów, które poruszały się w kierunku THR15.

Zespół badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, stwierdził, że:

„Prowadzenie prac na drogach startowych pod presją czasu, aby oczyścić ich płaszczyzny przed lądowaniem statków powietrznych bez konieczności przerywania procedur podejścia jest działaniem niekorzystnie wpływającym na bezpieczeństwo operacji lotniczych. W omawianym przypadku lepszym rozwiązaniem byłoby przekazanie przez kierującego AZ informacji do TWR o obecności zanieczyszczeń na pasie startowym i konieczności dłuższego zajęcia skrzyżowania pasów startowych. Umożliwiłoby to kontrolerowi TWR przeanalizowanie czy w zaistniałej sytuacji ruchowej lądowanie będzie możliwe i prawdopodobnie samolot zostałby odesłany na ponowne podejście do lądowania wcześniej.

Ponadto należy uznać każdy obiekt znajdujący się na nawierzchni dróg startowych, w tym np. zbrylony śnieg należy traktować jako FOD, co jest podstawą do zgłoszenia tej informacji do personelu TWR w celu wstrzymania wykonywania operacji lotniczych do czasu oczyszczenia dróg startowych.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia był również fakt podzielenia kolumny pojazdów AZ”.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:

- nieodebranie przez kierującego pojazdem AZ korespondencji radiowej;

- błędna interpretacja przez kierującego pojazdem AZ sytuacji panującej na drogach startowych - utrata świadomości sytuacyjnej.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:

4.1. Przekazać Raport Końcowy i materiały dotyczące zdarzenia lotniczego w celu zapoznania personelu TWR EPWA z okolicznościami zdarzenia.

4.2. Przekazać materiały dotyczące zdarzenia lotniczego do Ośrodka Szkolenia Lotniczego PAŻP w celu wykorzystania w trakcie szkoleń.

Zarządzający Portem Lotniczym im. F. Chopina w Warszawie:

4.3. Unikać dzielenia kolumny AZ w trakcie prowadzenia prac na drodze startowej.

4.4. Rozważyć utworzenie dodatkowego kanału radiowego dedykowanego wyłączenie dla pojazdów AZ pracujących na polu manewrowym lotniska.

4.5. Przeanalizować działanie łączności radiowej w rejonie RWY15/33 na odcinku od TWY „J” do TWY „O1” pod kątem występowania zakłóceń uniemożliwiających prowadzenie komunikacji.

4.6. Przypomnieć personelowi uczestniczącemu w AZ o konieczności informowania personelu TWR w przypadku zajęcia danego obszaru dróg startowych na okres dłuższy niż pierwotnie planowany.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Zarządzający Portem Lotniczym im. F. Chopina w Warszawie:

Zweryfikować stan realizacji zaleceń profilaktycznych wydanych w komunikacie Nr 67 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 25 października 2011 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 361/07 (Dz. Urz. ULC z 2011 r. nr 16, poz. 97).