Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 października 2011 r., na spadochronie Mars 29, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek wykonywał 3 skok spadochronowy w życiu, a pierwszy w dniu wypadku. Po założeniu i sprawdzeniu przez instruktora spadochronu oraz działania radiotelefonu, uczeń-skoczek udał się do samolotu. Od samolotu oddzielił się na wysokości około 1000 m AGL. Według relacji świadków, czasza napełniła się poprawnie, a spadochron leciał prosto. Jednak po krótkim czasie spadochron zaczął się obracać w lewą stronę. Instruktor zaniepokojony, że spadochron nie przestaje się obracać, wydawał uczniowi przez radiotelefon instrukcje dotyczące zahamowania obrotów, a następnie polecenie wyczepienia czaszy głównej. Uczeń-skoczek nie zareagował na te polecenia. Obroty były na tyle szybkie, że wskutek bezwładności ciało ucznia-skoczka było odchylone od pionu. W ruchu spiralnym, z dużą prędkością uczeń zderzył się z trawiastą nawierzchnią lotniska. Uczeń-skoczek zmarł w wyniku odniesionych obrażeń.

Zespół badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, podczas badania ustalił, że:

- uczeń-skoczek uczestniczył w szkoleniu spadochronowym zorganizowanym przez Aeroklub Rzeszowski;

- szkolenie ucznia-skoczka prowadzone było niezgodnie z zatwierdzonym programem szkolenia;

- w ocenie PKBWL, nieprawidłowości w szkoleniu nie były przyczyną wypadku;

- uczeń-skoczek posiadał odpowiednie, ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie;

- nie stwierdzono, aby stan zdrowia ucznia-skoczka miał wpływ na zaistnienie wypadku;

- zestaw spadochronowy został poważnie uszkodzony w trakcie prowadzenia akcji ratowniczej po zaistnieniu wypadku;

- oględziny zestawu spadochronowego nie ujawniły nieprawidłowości wskazujących na niewłaściwy stan techniczny lub nieprawidłowy sposób przygotowania do skoku;

- warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku;

- nie ustalono przyczyny lotu spadochronu w spirali;

- nie ustalono przyczyny niepodjęcia przez ucznia-skoczka procedury awaryjnej po wejściu spadochronu w lot spiralny.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- prawdopodobne, nieprawidłowe otwarcie czaszy głównej;

- niepodjęcie przez ucznia-skoczka procedury awaryjnej po wejściu spadochronu w lot spiralny.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego*:

4.1. Przeprowadzenie kontroli Ośrodka Szkolenia Lotniczego Aeroklubu Rzeszowskiego w zakresie prawidłowości prowadzenia szkolenia spadochronowego;

4.2. Przeanalizowanie prawidłowości delegowania kompetencji szefa szkolenia teoretycznego i szefa szkolenia praktycznego, w zakresie zwiększenia dobowego wymiaru godzin szkolenia, bezpośrednio instruktorowi prowadzącemu szkolenie uczniów.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadził kontrolę doraźną w podmiocie lotniczym. W wyniku przeprowadzonej kontroli potwierdził, że ośrodek szkolenia lotniczego spełnia wymagania bezpieczeństwa, zawarte w certyfikacie w zakresie działalności, o jaką się ubiegał.

5.2. Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego, podczas audytów i kontroli, będzie sprawdzał prawidłowość w zakresie delegowania kompetencji szefa szkolenia teoretycznego i szefa szkolenia praktycznego na instruktora prowadzącego szkolenie w zakresie między innymi zwiększenia dobowego wymiaru godzin szkolenia oraz zasad nadzoru nad realizacją szkolenia, szczególnie nadzoru w zakresie delegowanych kompetencji.

Organizatorzy szkolenia spadochronowego

5.3. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaleca dokonać zmiany w instrukcjach szkolenia, w zakresie czasu szkolenia - tak, aby ze względów metodycznych nie przekraczać 8 godzin zegarowych szkolenia w dniu szkoleniowym; przy założeniu, że jedna dawka nauki nie powinna przekraczać jednej godziny, a po niej powinna być ogłoszona przerwa minimum 5-10 minut. Dłuższy czas nauki prowadzi do znużenia uczniów, braku skoncentrowania na temacie, niemożności zapamiętania przekazywanych przez instruktorów informacji. Należy przy tym pamiętać, że im dłuższy czas skupienia i koncentracji, tym mniejsza przyswajalność wiedzy oraz że wiedza ta będzie wykorzystywana podczas skoku spadochronowego, gdy uczeń-skoczek spadochronowy jest poddany znacznemu stresowi związanemu z realnym zagrożeniem bezpieczeństwa. W ciągu 30 dni od otrzymania Komunikatu należy uzupełnić instrukcje, szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

5.4. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaleca sprawdzić w instrukcjach i programach szkolenia procedury dotyczące szkolenia uczniów skoczków spadochronowych z zakresu prowadzonych zajęć przez instruktora spadochronowego. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy pominięte są niezbędne procedury, należy w ciągu 30 dni od otrzymania Komunikatu uzupełnić instrukcje, programy szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

5.5. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego, z chwilą rozpoczęcia sezonu lotniczego, zaleca przeprowadzić audyt wewnętrzny w ośrodkach szkolenia lotniczego, podczas którego należy sprawdzić takie elementy jak: zarządzanie bezpieczeństwem, zgodność przebiegu szkolenia z dokumentacją regulaminową, metodyką i programem szkolenia, poprawność i kompletność dokumentacji szkoleniowej oraz realizację zaleceń zawartych w raportach z audytów wewnętrznych a także sprawdzić przestrzeganie zapisów zawartych w zatwierdzonych dokumentach regulaminowych (np. zgodność list załadowczych z wzorami). Ponadto podczas audytu wewnętrznego należy sprawdzać kadrę instruktorską, a w szczególności sprawdzić uprawnienia dotyczące osób nadzorujących wyrzucanie uczniów-skoczków, szkolenia wewnętrzne kadry instruktorskiej, przestrzeganie przez osoby funkcyjne zasad nadzoru nad realizacją szkolenia. W przypadku, gdy podczas audytu wewnętrznego wystąpią znaczne niezgodności w kontrolowanym ośrodku szkolenia spadochronowego, należy przygotować plan naprawczy i przedstawić go do zatwierdzenia Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego.