Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 kwietnia 2012 r., na balonie Kubicek BB 30N, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W dniu 29 kwietnia 2012 r. po południu, pilot przygotowywał się do lotu z miejscowości Kazimierz Dolny, po wschodniej stronie rzeki Wisły. Przed startem, według relacji pilota, wiatr wiał z kierunku 150-160°. Po napełnieniu balonu i zajęciu miejsc w koszu, pilot pouczył pasażerów jak mają się zachowywać w czasie lotu. Po starcie balon leciał z kursem około 340°. Po przekroczeniu rzeki Wisły balon leciał na wysokości około 300 m AGL z poprzednim kursem. Pomiędzy miejscowościami Wojszyn i Góra Puławska pilot stwierdził, że wiatr zmienił kierunek i balon zaczął lecieć w kierunku 010°-015°. Poprzez zmianę wysokości lotu pomiędzy 100 a 600 m AGL, pilot podejmował próby utrzymania zaplanowanego przed startem kierunku lotu oraz poszukiwał terenu odpowiedniego do lądowania. Próby te nie przyniosły rezultatu i balon przemieszczał się w kierunku miejscowości Puławy, południowo-zachodniej granicy MATZ EPDA i strefy zakazanej EP P3. Balon przeleciał nad zwartą zabudową miasta Puławy i terenem zakładów azotowych. Gdy balon dolatywał do granicy strefy zakazanej EP P3 pilot zobaczył odpowiednie miejsce do lądowania, które znajdowało się w tej strefie, tuż za ogrodzeniem, po północno-wschodniej stronie zakładów azotowych. Podczas lotu nad Puławami pilot pouczył pasażerów jak mają się zachowywać podczas lądowania. Przelatując nad zakładami azotowymi pilot obniżał wysokość lotu balonu. Opadanie przed przyziemieniem pilot oszacował na 1,5 m/s, przy prędkości wiatru 4-5 m/s. Tuż przed przyziemieniem pilot uruchomił system szybkiego opróżniania powłoki. Lądowanie zostało wykonane poza terenem zakładów azotowych, około 60 m od ogrodzenia i około 210 m przed linią wysokiego napięcia. W trakcie przyziemienia pasażerka doznała poważnych obrażeń ciała.

Pilot, lat 48, posiadał ważną licencję pilota balonu wolnego. Nalot ogólny 58 godzin, w tym na typie, na którym zaistniał wypadek 38 godzin 20 minut.

Prognoza GAMET przewidywała następujące prędkości wiatru:

SFC WIND

W PART:

-16/19 180/14 KT LCA GUSTS 26-34 KT;

- 19/22 180/06 KT;

E PART:

- 16/19 200/12 KT;

- 19/22 200/06 KT;

WIND/T:

- 1000 FT AMSL 200/16 KT PS24

- 2000 FT AMSL 200/15-20 KT PS23

- 3300 FT AMSL 220/15-25 KT PS19

- 5000 FT AMSL 220/15-25 KT PS16

- 10004 FT AMSL 240/20-30 KT PS05

CLD: 16/22 NO CLI) BLW 10000 FT AMSL;

FZVL: 16/22 ABV 10000 FT AMSL

Warunki atmosferyczne przed startem pilot ocenił jako odpowiednie do wykonania lotu balonem. Za pomocą balonika z helem dokonał pomiaru kierunku wiatru. Prędkość wiatru została oszacowana na 4-5 m/s, a jego kierunek 150-160°. Według oświadczenia pilota, w czasie lotu, kierunek wiatru zmienił się na około 190°. Przed lądowaniem w ocenie pilota wiatr przyziemny wiał z prędkością 4-5 m/s.

Ekspertyza meteorologiczna wykonana na potrzeby raportu badania wypadku, potwierdziła trafność prognozowanych przez instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej warunków atmosferycznych. Zgodnie z ww. ekspertyzą, prędkość wiatru przyziemnego w czasie lądowania balonu zmierzona w odległym o 11 km Dęblinie wynosiła 1-2 m/s.

Wypadek wydarzył się o zachodzie słońca, w warunkach dobrego oświetlenia naturalnego.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku było:

- nieprawidłowe zaplanowanie lotu w zakresie zapoznania się z właściwymi informacjami meteorologicznymi, co spowodowało wlot balonu w rejon niesprzyjający znalezieniu właściwego miejsca do lądowania;

- lądowanie ze znaczną prędkością pionową spowodowane brakiem wyrównania lotu przed przyziemieniem.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było niewielkie doświadczenie pilota lub niewłaściwa ocena wysokości podczas podchodzenia do lądowania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zamieściła komentarz następującej treści:

„Komisja przypomina, że podczas przygotowania do lotu balonem, szczególnie ważne jest zapoznanie się z informacjami meteorologicznymi i ich odpowiednia analiza. Przy wyborze miejsca startu i lądowania pilot musi uwzględniać swoje umiejętności w stosunku do warunków atmosferycznych.”.