Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 września 2012 r., na wiatrakowcu ultralekkim Calidus, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej:
„Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wraz z pasażerem zamierzali wykonać lot w rejonie miejscowości Jastarnia na wiatrakowcu w ramach projektu polegającego na skanowaniu polskiej linii brzegowej. Celem lotu było zapoznanie pasażera, będącego kierownikiem projektu, z miejscem realizacji zadania. Po przybyciu na lądowisko Jastarnia (EPJA) pilot uzgodnił telefonicznie wykonanie lotu z Informatorem FIS Sektor Gdańsk i zapoznał się z warunkami atmosferycznymi. Po wykonaniu przeglądu przedlotowego wiatrakowca pilot pomógł pasażerowi w zajęciu miejsca w kabinie, sprawdzając poprawność zapięcia pasów bezpieczeństwa, po czym sam zajął miejsce na przednim fotelu. Po uruchomieniu silnika i osiągnięciu zalecanych temperatur oleju, głowic cylindrów oraz ciśnienia oleju, pilot sprawdził iskrowniki i przeprowadził próbę silnika. Ponieważ rękaw lotniskowy wskazywał wiatr w łożu drogi startowej z kierunku 130°÷140°, pilot postanowił wykonać start z progu pasa 12 i rozpoczął kołowanie. Pozycję do startu zajął kilkadziesiąt metrów przed końcem drogi startowej, gdyż stwierdził, że na dalszym jej odcinku podłoże jest coraz bardziej miękkie i porośnięte nieco wyższą trawą. Pilot ocenił długość drogi startowej za zdecydowanie wystarczającą i bezpieczną do wykonania startu. Przystąpił do wykonania prerotacji i po uzyskaniu przez wirnik nośny 240 obr/min, zwolnił hamulce kół z jednoczesnym przesunięciem dźwigni gazu do oporu w skrajnie przednie położenie. Po „dłuższym rozbiegu” nastąpiło uniesienie przedniego koła, a chwilę później całego wiatrakowca i dalsze rozpędzanie. Po uzyskaniu prędkości około 70÷80 km/h wiatrakowiec przeszedł na wznoszenie, uzyskując przewyższenie nad zbliżającą się ścianą drzew. Pilot uznał, że dalszy lot poziomy z kilkumetrowym przewyższeniem nad drzewami będzie bezpieczny. W odległości kilkudziesięciu metrów od ściany drzew, na których skupił swoją uwagę zauważył, że wiatrakowiec zaczął przepadać - „tonąć”. Zdając sobie sprawę, że może dojść do zderzenia z drzewami, pilot postanowił wykonać manewr zawrócenia w lewo o kąt 180° i przyziemić na płaszczyźnie lądowiska. Po wykonaniu dynamicznego manewru wiatrakowiec twardo przyziemił, zaczepiając łopatami wirnika nośnego o ziemię i przewrócił się na prawy bok, silnik wiatrakowca wyłączył się. Po upewnieniu się, że pasażer nie odniósł obrażeń, pilot wyłączył zasilanie i wszystkie przełączniki ustawił w położenie „wyłączone”. Pilot i pasażer otworzyli kabinę wiatrakowca o własnych siłach. W wyniku zderzenia z ziemią pilot i pasażer nie odnieśli żadnych obrażeń, natomiast wiatrakowiec uległ zniszczeniu.

Pilot, lat 44, posiadał ważne świadectwo kwalifikacji pilota wiatrakowca ultralekkiego z uprawnieniami PDI. Nalot ogólny na wiatrakowcach 43 godz. 01 min., w tym na Calidus - 15 godz. 30 min. Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- błąd w technice pilotowania, polegający na pominięciu fazy rozpędzenia wiatrakowca tuż nad ziemią do nakazanej prędkości ok. 100 -1 10 km/h (tym samym nierozkręceniu obrotów wirnika nośnego do ok. 390 obr./min) i przejściu do fazy wznoszenia na zbyt dużych kątach natarcia;

- brak prawidłowej oceny przebiegu startu i niepodjęcie decyzji o jego przerwaniu w bezpiecznej odległości od ściany drzew. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- zbyt małe doświadczenie pilota w lotach na wiatrakowcach, a w szczególności w lotach na granicy obszaru strefy niebezpiecznej H-V;

- mały nalot i brak lotów doskonalących na tym typie wiatrakowca przed realizacją zadań z masą zbliżoną do MTOW;

- brak w komplecie dokumentacji Instrukcji Użytkowania w Locie oraz Instrukcji Użytkowania Silnika Rotax 914 UL tego konkretnego egzemplarza wiatrakowca;

- wykonanie przez pilota dynamicznej zmiany kierunku lotu o 180° w lewą stronę, co dodatkowo pogłębiło proces bezwładnego opadania wiatrakowca,

- nieprawidłowy podział uwagi w kabinie, co skutkowało nieutrzymaniem właściwej prędkości lotu podczas startu.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zamieściła komentarz następującej treści:

„Zespół badawczy PKBWL podczas badania wypadku lotniczego zwrócił uwagę na brak oznaczenia początku i końca drogi startowej na lądowisku Jastarnia (EPJA), co może doprowadzić do błędnej interpretacji usytuowania pola wzlotów. Komisja już wcześniej zwracała uwagę na powyższe niedociągnięcia w raporcie wstępnym o wypadku lotniczym nr 875/12 z dnia 26.07.2012 r., gdzie zostały wydane Zarządzającemu lądowiskiem Jastarnia zalecenia dotyczące bezpieczeństwa w zakresie poprawy oznakowania drogi startowej (brak markerów progowych DS 12/30) za pomocą znaków graficznych, zapewniających jej identyfikację z powietrza i kabiny statku powietrznego, wyrównania nierówności na rozmiękłej nawierzchni drogi startowej oraz oznaczenia obszarów lądowiska nienadających się do użycia.”