Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 lipca 2011 r., zderzenie samolotu ATR 72 z ciągnikiem obsługi naziemnej kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „ Służby lotniskowe. Obsługa naziemna - E4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga samolotu ATR 72 po zakończonym dobiegu na drodze startowej, kołowała drogami kołowania (DK) „S”, „Ol”, „O2” i „M2” do wyznaczonego miejsca parkowania. W tym czasie operator ciągnika „Mulag” po zakończeniu swoich czynności na płycie postojowej poruszał się wzdłuż linii bezpieczeństwa DK „A4” od stanowiska postojowego nr 39 w kierunku stanowiska nr 38. Pomiędzy stanowiskami 38 i 37R zakręcił w kierunku drogi serwisowej przecinającej DK „M2”, którą miał zamiar przejechać do biura w celu wymiany akumulatora radiostacji. Zbliżając się do linii bezpieczeństwa operator ciągnika zwolnił do prędkości minimalnej a następnie ruszył po drodze serwisowej przecinającej DK „M2” w kierunku portu lotniczego. Na wysokości stanowisk postojowych 37 i 16, na przecięciu drogi serwisowej z DK „M2” ciągnik „Mulag” uderzył w samolot ATR 72, który kołował DK „M2”. W wyniku kolizji operator ciągnika „Mulag” doznał obrażeń głowy. Samolot ATR w wyniku uszkodzeń został wycofany na stałe z dalszej eksploatacji.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego była niewłaściwa obserwacja Pola Ruchu Naziemnego przez operatora ciągnika „Mulag”.

Okolicznościami sprzyjającymi były:

- silny opad deszczu z wyładowaniami atmosferycznymi;

- refleksy świetlne na nawierzchni lotniska, które utrudniały obserwację;

- konstrukcja kabiny ciągnika „Mulag”, którego lewy słupek mógł częściowo lub całkowicie zasłonić sylwetkę samolotu;

- bliska odległość drogi serwisowej od drogi kołowania „O2”.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

LS Airport Seryices:

4.1. Omówić niniejsze zdarzenie z personelem wykonującym czynności na płaszczyźnie manewrowej lotniska z wykorzystaniem treści Raportu końcowego i materiałów wideo przedstawiających przebieg zdarzenia, zwracając szczególną uwagę na przestrzeganie zasad poruszania się w polu manewrowym lotniska.

4.2. Przekazać raport końcowy oraz materiał wideo dla osób prowadzących szkolenia podstawowe i odświeżające z personelem wykonującym czynności na płaszczyźnie manewrowej w celu wykorzystania tych materiałów w trakcie szkoleń.

Przedsiębiorstwo Państwowe „Porty Lotnicze”

4.3. Wprowadzić zmiany w Planie Działania w Sytuacjach Zagrożenia oraz Instrukcji Zarządzania Operacyjnego Portem Lotniczym umożliwiające Dyżurnemu Operacyjnemu Portu samodzielne ogłaszanie alarmu dla służb lotniskowych.

4.4. Wprowadzić zmiany w Planie Działania w Sytuacjach Zagrożenia oraz Instrukcji Zarządzania Operacyjnego Portem Lotniczym umożliwiające Dyżurnemu Operacyjnemu Portu jak najszybsze powiadamianie załóg statków powietrznych o skutkach zdarzeń lotniczych w celu niezwłocznego podjęcia decyzji dotyczących ewentualnej ewakuacji pasażerów.

4.5. Wykonanie dodatkowego oznakowania poziomego i/lub pionowego nakazujących zatrzymanie „STOP kołujący samolot” na drogach serwisowych przecinających drogi kołowania.

4.6. Rozważyć zmianę lokalizacji drogi serwisowej, na której doszło do zdarzenia, poprzez zwiększenie odległości od drogi kołowania „02” lub jej likwidację.

Eurolot S.A.

4.7. Omówić niniejsze zdarzenie z personelem latającym zwracając szczególną uwagę na podejmowanie decyzji o ewentualnej ewakuacji pasażerów.

PKBWL zatwierdziła wnioski i zalecenia profilaktyczne zawarte w protokole z badania zdarzenia lotniczego przeprowadzonego przez Przedsiębiorstwo Państwowe „Porty Lotnicze” polegające na:

- Przekazaniu materiału z kamer CCTV oraz zdjęć wykonanych na miejscu zdarzenia do Ośrodka Szkolenia Służb Lotniskowych do wykorzystania w procesie szkolenia osób ubiegających się o zezwolenie na poruszanie się po terenie lotniska.

- Przeszkoleniu pracowników Zespołu Nadzoru Bezpieczeństwa Ruchu Kołowego (BDPR) w zakresie zabezpieczania miejsca zdarzenia oraz sporządzania dokumentacji umożliwiającej późniejsze badanie (wykonywanie zdjęć, szkiców itp.).

- Omówieniu niniejszego zdarzenia ze wszystkimi osobami pełniącymi funkcję Dyżurnego Operacyjnego Portu, w szczególności w aspekcie podziału zadań pomiędzy poszczególnymi Dyżurnymi.

- Rozważeniu synchronizacji czasów w rejestratorze zapisu kamer CCTV, rejestratorze rozmów radiowych i telefonicznych oraz rejestratorze będącym na wyposażeniu Lotniskowej Straży Pożarnej.

- W trakcie szkoleń odświeżających w zakresie uprawnień do poruszania się po terenie lotniska zwrócenie szczególnej uwagi na prawidłowy sposób prowadzenia korespondencji radiowej - dotyczy w szczególności koordynatorów ruchu naziemnego „Follow Me” oraz personelu Lotniskowej Straży Pożarnej.