Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 sierpnia 2010 r., na samolocie Mooney M20J, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Pilot nie rozpoczął startu na maksymalnych obrotach silnika. Ze względu na stan nawierzchni pola wzlotów (koleiny i obszary podmokłe) oraz zgodnie z instrukcją stopniowo zwiększał obroty do maksymalnych. Osiągnął je po minięciu miejsca, na którym były głębokie koleiny i była najbardziej podmokła nawierzchnia. Według oświadczenia pilota samolot zaczął się rozpędzać, ale ze względu na stan nawierzchni pola wzlotów trochę wolniej niż zazwyczaj. Po przebyciu znacznej długości pola wzlotów (według oświadczenia pilota „byłem w połowie może trochę dalej pasa”) pilot podjął pierwszą, nieudaną próbę oderwania samolotu od nawierzchni. Według oceny zespołu badającego wypadek, po tej pierwszej nieudanej próbie, w tym miejscu pilot powinien już podjąć decyzję o przerwaniu startu, wykorzystując wszystkie możliwości maksymalnego hamowania ze względu na lokalizację na tym kierunku naturalnych przeszkód terenowych - drzew o wysokości 10-14 m n.p.t. w odległości 85 m od końca pola wzlotów. Pilot nie przerwał startu i po chwili podjął drugą, również nieudaną próbę oderwania samolotu od nawierzchni pola wzlotów i dopiero wtedy zdecydował się na jego przerwanie. Pomimo cofnięcia manetki gazu oraz pulsacyjnego używania hamulców, samolot dalej utrzymywał dużą prędkość postępową. Pilot ocenił, że nie zdoła zatrzymać samolotu w granicach pola wzlotów i w celu zapobieżenia zderzeniu z drzewami wykonał zakręt w prawo. Wykonanie tego manewru ze znaczną prędkością, spowodowało spadek siły nośnej na wewnętrznym w odniesieniu do kierunku zakrętu (prawym) skrzydle samolotu oraz jej wzrost na zewnętrznym (lewym), co doprowadziło do przechylenia samolotu na prawo i podniesienia lewego koła podwozia głównego. Samolot zaczepił prawą końcówką skrzydła o nawierzchnię, wpadł w poślizg przemieszczając się lewym trawersem w kierunku młodych drzew, w które uderzył przednią częścią kadłuba i skrzydłami. W momencie zderzenia silnik pracował i nastąpiło uderzenie obracającym się śmigłem, powodując rozszczelnienie na wale śmigła, a następnie wyciek z przekładni na rozgrzany silnik, co doprowadziło do pożaru. Pilot i pasażerowie opuścili samolot o własnych siłach, nikt nie odniósł obrażeń. Pilot samolotu, lat 46, posiadał ważną licencję pilota samolotowego turystycznego. Nalot ogólny na samolotach 141 godzin 54 minut, w tym na typie samolotu, na którym zaistniało zdarzenie: 41 godzin 10 minut.

Warunki atmosferyczne: temperatura powietrza +28 °C według METAR lotniska EPGD - bezwietrznie. Zgodnie z oświadczeniem pilota w chwili zdarzenia wiał wiatr czołowo-boczny z prawej strony.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było niewłaściwe oszacowanie osiągów samolotu polegające na nieuwzględnieniu faktycznego stanu nawierzchni pola wzlotów i spóźniona decyzja o przerwaniu startu.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- pomniejszona twardość nawierzchni pola wzlotów,

- masa startowa samolotu zbliżona do maksymalnej - mieszcząca się w zakresie dopuszczalnym.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Zarządzający lądowiskami

4.1. Ze względu na bezpieczeństwo operacji lotniczych wykonywanych na lądowiskach (między innymi odpłatne loty z pasażerami i szkolenie lotnicze), Komisja zaleca przy określaniu wymiarów pasa startowego (pola wzlotów) oraz powierzchni określających wysokość obiektów naturalnych i sztucznych w otoczeniu lądowisk stosowanie w dalszym ciągu zapisów zawartych w nieobowiązującym rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 20 lipca 2004 roku w sprawie wymagań dla lądowisk (Dz. U. Nr 170, poz. 1791 oraz z 2010 r. Nr 100, poz. 640).

Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej

4.2. W celu podniesienia bezpieczeństwa operacji lotniczych odbywających się na lądowiskach, w tym lotów szkolnych oraz zarobkowych z pasażerami, wskazane jest opracowanie i wdrożenie przepisów dotyczących wymagań dla lądowisk.

Komentarz PKBWL:

„Komisja zaleca pilotom statków powietrznych analizę wszystkich istotnych czynników z uwzględnieniem współczynnika bezpieczeństwa przy planowaniu lotu w celu obliczenia wymaganego TODR (albo TODA) dla operacji startu, które nie wykraczałyby poza użytkową część drogi startowej lub pola wzlotów i zapewniały gradient wznoszenia z przewyższeniem 15 m nad przeszkodami.

Należy również pamiętać, że dane przedstawione w instrukcjach użytkowania w locie statków powietrznych są opracowane na podstawie prób wykonanych na nowych samolotach i przez pilotów o dużym doświadczeniu i umiejętnościach lotniczych. Stan techniczny większości użytkowanych w Polsce samolotów jest raczej wskazujący na wieloletnie użytkowanie, a także umiejętności pilotażowe nie wszystkich pilotów są jeszcze takie jak zawodowych pilotów zatrudnionych przez producenta do testowania nowych samolotów.

Przy każdym starcie, a w szczególności z pasów startowych/pól wzlotów trawiastych należy określić sobie punkt decyzji, w którym należy przerwać start i można zatrzymać samolot na części użytkowej. NIE WOLNO psychicznie zaprogramować się na wykonanie operacji startu bez względu na jego przebieg i próbować wystartować na siłę. Jeśli samolot jest nadal na ziemi i nie przyspiesza, należy trzymać się określonego punktu decyzji i przerwać start. Należy pamiętać, że jeśli trawa jest mokra lub wilgotna, będzie potrzebny dłuższy dystans do zatrzymania statku powietrznego. Nawet jeśli wyliczenia pokazują, że operacja startu powinna odbyć się prawidłowo, to może należałoby przyjąć zalecaną przez kanadyjskich instruktorów lotniczych regułę 50/70: jeśli statek powietrzny nie osiągnął 70% prędkości oderwania w odległości 50% użytkowej długości drogi startowej/pola wzlotów, należy start przerwać. Inna praktyczna reguła zaleca: prędkość oderwania powinna być osiągnięta na dystansie 75% długości drogi startowej/pola wzlotów. Jeśli nie została osiągnięta na tej odległości start powinien być przerwany”.