Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 lipca 2011 r. na szybowcu SZD-54-2 Perkoz, holowanym przez samolot MS 894A Morane klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Uczeń-pilot wystartował na szybowcu SZD-30 Pirat na holu za samolotem MS 894A Morane z zamiarem wykonania treningowego lotu termicznego w rejonie lotniska (wg zadania A/VI ĆW 5 Programu Szkolenia Szybowcowego AP). Lot do wysokości ok. 500 m AGL przebiegał poprawnie. Podczas przelatywania zespołu przez komin termiczny szybowiec nie zdołał utrzymać się za samolotem i znalazł się powyżej niego. Spowodowało to wprowadzenie samolotu holującego do stromego nurkowania. Zespół zaczął się zniżać. Nastąpiła bezskuteczna próba wyczepienia liny holowniczej. Na wysokości ok. 350 m zerwał się bezpiecznik liny holowniczej przy szybowcu. Pilot samolotu holującego wyrównał lot i bez problemu wylądował na lotnisku. W momencie zerwania się bezpiecznika liny szybowiec znajdował się na krytycznych kątach natarcia, a następnie wpadł w korkociąg. Po wykonaniu ćwiartki obrotu uczeń-pilot, na wysokości ok. 340 m, wyprowadził szybowiec do lotu horyzontalnego (relacja pilota szybowca), a następnie wylądował na lotnisku przy znakach. Po zdarzeniu dokonano wielokrotnych prób działania zaczepów zarówno w szybowcu, jak i samolocie pod obciążeniem liny holowniczej. Każda z nich wykazała stuprocentową sprawność obu zaczepów. Stwierdzono uszkodzenie owiewki kabiny samolotu holującego (prawdopodobnie pilot uderzył głową w jej oszklenie).

Pilot samolotu holującego, lat 23, nalot ogólny na samolotach: 130 godzin, na szybowcach: 110 godzin. Nalot na samolocie holującym Morane: 19 godz. 58 min.

Uczeń-pilot szybowca, lat 19, nalot ogólny na szybowcach 45 godzin. Nalot na szybowcu typu „Pirat” 1 godz. 30 min.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:

- nieutrzymanie pozycji szybowca za samolotem przez ucznia-pilota po wejściu zespołu w podmuch termiczny, co spowodowało wprowadzenie samolotu holującego do stromego nurkowania;

- niewyczepienie liny holowniczej przez ucznia-pilota po utracie kontaktu wzrokowego z samolotem oraz doprowadzenie do przeciągnięcia i wpadnięcia szybowca w korkociąg po zerwaniu się bezpiecznika liny holowniczej przy szybowcu.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zaakceptowała zastosowany przez organizatora szkolenia środek profilaktyczny polegający na:

„Poważny incydent omówiono z całym personelem latającym aeroklubu regionalnego. Wprowadzono dodatkowo oprócz sygnału wizualnego do wyczepienia (przechyły samolotu ze skrzydła na skrzydło w locie poziomym) obowiązkowo komendę słowną podawaną drogą radiową przez pilota holującego, np. „Pirat SP - XXXX wyczep się””.