Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 sierpnia 2011 r., na szybowcach SZD-36 Cobra 15A i SZD-48-3 Jantar Std 3, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4” .

2. Opis okoliczności wypadku:

W ramach Międzynarodowych Szybowcowych Mistrzostw Polski w klasie klub i Krajowych Zawodów Szybowcowych w klasie otwartej rozgrywano konkurencję wieloboku z trzema punktami o długości 259,7 km. Miejscem rozgrywania zawodów było lotnisko aeroklubu regionalnego, na którym odbywały się starty do poszczególnych konkurencji oraz lądowania po udanym ich zakończeniu.

O godzinie 12:02 wyholowany został szybowiec SZD-48-3 Jantar Std 3 pilotowany przez zawodnika z numerem startowym „Y3”. O godzinie 12:12 natomiast wyholowany został szybowiec SZD-36 Cobra 15A pilotowany przez zawodnika z numerem startowym „X”. Po starcie oba szybowce nabierały wysokości w rejonie lotniska, a następnie odeszły na pierwszy odcinek wieloboku. Zasadnicza, z punktu widzenia badania zdarzenia, faza lotu rozpoczęła się około godziny 13:00. Szybowiec „Y3”, będąc w drugim kominie po trasie, na wysokości około 1000 m AGL i w odległości 28.7 km od linii startu zderzył się z szybowcem „X”.

Według rozpatrywanych hipotez zderzenie mogło nastąpić na kursie czołowym w krążeniu obu szybowców w lewo, o czym świadczą ślady i uszkodzenia pozostawione na szybowcu „Y3”. Wskutek kolizji w szybowcu „X” została urwana końcówka prawego skrzydła, co spowodowało wejście szybowca w spiralę i zderzenie z kątem pochylenia powyżej 90° z ziemią. Pilot nie opuścił szybowca i zginął na miejscu, pomimo wykonanych czynności do jego opuszczenia (rozpięte pasy bezpieczeństwa, owiewka zrzucona awaryjnie). Pilot szybowca „Y3” lądował bezpiecznie na polu, opodal miejsca upadku szybowca „X”.

Pilot z numerem startowym „Y3”, lat 79 posiada aktualną licencję pilota szybowcowego, ważną do 16.02.2014 r., z uprawnieniem instruktor kl 1(FI 1). Posiada również ważną licencję sportową oraz ważne orzeczenie lekarskie; zdolny wg kl. 2 (ograniczenie VML - obowiązek używania szkieł korekcyjnych wieloogniskowych podczas wykonywania czynności lotniczych). Ogólny nalot na szybowcach 4415 godzin, w tym na szybowcu Jantar Std 3 - około 1000 godzin.

Pilot z numerem startowym „X”, lat 17, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego. Posiadał również ważną licencję sportową oraz ważne orzeczenie lekarskie pilota, zdolny wg kl. 2 (ograniczenie VDL - obowiązek noszenia szkieł korekcyjnych i posiadania okularów zapasowych w czasie wykonywania zadań lotniczych). Ogólny nalot na szybowcach 147 godzin i 40 minut, w tym na szybowcu Cobra: 34 godziny i 20 minut.

Warunki atmosferyczne:

Sytuacja baryczna. Rozbudowujący się od południowego zachodu klin wyżu azorskiego po przejściu pofalowanego frontu chłodnego.

Wiatr przyziemny: 300/05 kt, lokalnie zmienny 02 kt.

Gradient termiczny: Na godzinę 06:00 UTC: 0.3-O.Sst. C/100 m;

Na godzinę 12:00 UTC: 0.7-1.0 st. C/100 m.

Chmury Cu (podstawa nad poziom gruntu): 1/8-3/8 Cu o podstawie 1200-1600 m.

Istotne inne chmury: Miejscami 1/8-3/8 AC gaszące noszenia.

Inwersja: Płytka przygruntowa, zanikająca do 8.00 UTC.

Termika: Naniesiona/wypracowana.

Noszenia: Słabe.

Uwagi: Lokalnie rozwój chmur TCU/CB.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- niewłaściwe prowadzenie obserwacji przestrzeni powietrznej przez pilotów obydwu szybowców, podczas krążenia w kominie termicznym;

- niedostateczna podzielność uwagi przy prawdopodobnych warunkach ograniczonej widzialności (zmętnienie) występującej w pobliżu chmur;

- wykonywanie krążenia w kominie termicznym w sposób powodujący zazębianie się torów lotów.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku mogły być skutki chwilowego olśnienia słońcem tuż przed kolizją przynajmniej jednego z pilotów.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Aeroklub Polski:

4.1. Z okolicznościami zderzenia szybowców w powietrzu zapoznać wszystkich pilotów szybowcowych Aeroklubu Polskiego. Zwrócić szczególną uwagę na zasady wchodzenia w komin termiczny, zachowania w kominie i wychodzenia z niego, szczególnie w trakcie zawodów, kiedy w tym samym czasie, w małej przestrzeni powietrznej znajduje się wiele szybowców.

4.2. Rozważyć przy organizowaniu zawodów szybowcowych wymóg stosowania urządzeń antykolizyjnych FLARM, analogicznych do TCAS używanych w lotnictwie komunikacyjnym.