Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 września 2012 r., na spadochronie Lightning 176, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Wypadek zaistniał podczas skoku treningowego w terenie przygodnym. Jako teren do ćwiczeń wybrano boisko położone na terenie rekreacyjnym parku. Skoki wykonywało sześciu skoczków. Jeden ze skoczków wykonywał skok z flagą o powierzchni około 40 m². Skoczkowie samolot opuścili w dwóch najściach, na wysokości około 2000 m AGL. Skoczek, po podłączeniu się do formacji CRW-2, wypuścił flagę. Na wysokości około 500 m formacja CRW rozdzieliła się i skoczek rozpoczął budowanie rundy do lądowania. Pierwsze wyjście w kierunku pod wiatr wykonane zostało na wysokości około 200 m i około 50 m na zachód (pod wiatr) od zamierzonego miejsca lądowania. Po stwierdzeniu, że prędkość wiatru pozwala na wykonanie zakrętu o 360° w celu wyjścia na prostą do lądowania, skoczek wykonał ten manewr. Po wykonaniu manewru zorientował się, że znajduje się za daleko na wschód od wyznaczonego terenu lądowania. Dolot do miejsca lądowania wykonywany był z odpuszczonymi linkami sterowniczymi. Lądowanie nastąpiło na wschodniej krawędzi terenu przeznaczonego do lądowania. Podczas przyziemienia skoczek doznał ciężkich obrażeń ciała.

Wysoka zabudowa terenu w kierunku pod wiatr od zamierzonego miejsca lądowania powodowała występowanie turbulencji i znaczne różnice prędkości wiatru na wysokości wykonywania manewrów podczas podchodzenia do lądowania. Skoczek, ustawiając się na wysokości około 200 m w kierunku pod wiatr, błędnie ocenił, że bezpiecznie może wykonać zakręt o 360° i ustawić się w osi wiatru na prostej do lądowania, na wysokości wystarczającej do dolecenia do wyznaczonego miejsca. Po znalezieniu się w punkcie wyjściowym do wykonania końcowego podejścia do lądowania stwierdził, że znajduje się zbyt nisko, jednak nie mógł wyczepić flagi, co polepszyłoby warunki dolotu, ponieważ pod nim znajdowali się przechodnie i zdecydował się na lądowanie z flagą. Gdy skoczek był na wysokości około 20 m wystąpiło „duszenie” spowodowane turbulencją, co znacznie zwiększyło prędkość opadania skoczka, flaga dodatkowo zmniejszała prędkość postępową. Przed przyziemieniem, skoczek nie złączył nóg, co sprzyjało doznaniu poważnych obrażeń ciała. Fakt, że przechodnie swobodnie przemieszczali się w strefie podejścia do lądowania wskazuje na niedostateczne zabezpieczenie rejonu treningu w lądowaniu w terenie przygodnym.

Skoczek spadochronowy, lat 31, posiadał ważną licencję skoczka spadochronowego zawodowego (CDL) z uprawnieniami instruktora (PJIR).

Warunki atmosferyczne podczas zdarzenia: wiatr o prędkości 11-12 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, przyjęła ustalenia podmiotu badającego zdarzenia, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- Błąd skoczka podczas podejścia do lądowania, skutkujący wyjściem na prostą na zbyt małej wysokości i w zbyt dużej odległości od wyznaczonego miejsca;

- Nieskuteczne zabezpieczenie rejonu miejsca lądowania, co w praktyce uniemożliwiło wyczepienie flagi przed przyziemieniem;

- Przyjęcie przez skoczka niewłaściwej sylwetki do twardego lądowania.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego było występowanie dużych różnic wiatru i silnej turbulencji podczas podchodzenia do lądowania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zaakceptowała zastosowane przez organizatora skoków działania profilaktyczne polegające na:

- Z osobami wykonującymi skoki w terenie przygodnym przeprowadzono dodatkowe szkolenie na temat zasad budowania rundy do lądowania, przygotowania do skoków w terenie mocno ograniczonym, zasad doboru sprzętu i osprzętu spadochronowego a także dodatkowych elementów i przedmiotów mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo skoków;

- Skoki w terenie przygodnym, w szczególności pomiędzy gęstą zabudową, a także w terenie mocno zadrzewionym, wykonywane będą bez żadnych dodatkowych elementów takich jak flagi, świece dymne, szarfy itp. utrudniające lądowanie i manewrowanie;

- Skoki w terenie przygodnym nie będą wykonywane przy sile wiatru większej niż 10 m/s w warstwach opadania i nie większej niż 6 m/s przy ziemi;

- Podczas oddzielania się od statku powietrznego będzie zachowana odpowiednia separacja wysokości pomiędzy poszczególnymi skoczkami tak, aby każdy ze skoczków miał swobodę manewru od otwarcia spadochronu do przyziemienia;

- Teren do lądowania będzie zabezpieczany w taki sposób, by żadna osoba postronna nie znajdowała się na linii podejścia skoczków w ostatniej fazie lądowania.