Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 lipca 2011 r., na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Niezdolność - H5”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Instruktor-pilot szybowcowy przeprowadził z dwoma uczniami-pilotami przygotowanie naziemne w zakresie planowanych lotów - zad. AII, ćw. 3 - Nauka startu, lotu na holu, lotu po kręgu i lądowania, budowy kręgu i lądowania oraz ćw. 4 - Postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych (wg Programu Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego). Instruktor wraz z uczniami-pilotami przeprowadził przegląd przedlotowy i uznał, że szybowiec jest zdatny do lotów, potwierdzając to podpisem w PDT. Start rozłożono na kierunku 270°, dokładnie w łożu wiatru. Wg pozyskanych danych meteorologicznych oraz obserwacji kierownika szkolenia Aeroklubu Nowy Targ prędkość wiatru wynosiła ok. 6 m/s. O godzinie 11:25 rozpoczęto loty szkolne za samolotem. Po wykonaniu dwóch lotów na zad. AII, ćw. 3 nastąpiła zmiana ucznia-pilota. W szybowcu na pierwszym fotelu zajął miejsce uczeń wykonujący loty na ćw. 4. Uczeń-pilot z instruktorem wystartowali za samolotem. Na pozycji „z wiatrem” zgodnie z zadaniem lotu, instruktor wyczepił linę holowniczą, na wysokości ok. 200 m wg QFE miejsca startu. Uczeń-pilot doleciał bezpośrednio do IV zakrętu i po czterech minutach lotu prawidłowo wylądował przy znakach startowych. Po chwili do szybowca podkołował samolot holujący i zespół wystartował zgodnie z wyłożonymi znakami startowymi. Pilot samolotu holującego utrzymywał kontakt z kierującym startem i załogą szybowca za pomocą radiostacji pokładowej. Zgodnie z treścią ćw. 4. i po wcześniejszych uzgodnieniach z pilotem holującym, instruktor planował wyczepienie szybowca w trakcie wykonywania pierwszego zakrętu, a uczeń-pilot miał wykonać dowrót do lotniska i wylądować „z wiatrem”. Kiedy zespół przekraczał rzekę, pilot samolotu holującego rozpoczął wykonywanie pierwszego zakrętu w lewo. Wysokość lotu wynosiła wtedy ok. 130 m, względem miejsca startu, więc instruktor wyczepił linę holowniczą. Po wyczepieniu szybowiec kontynuował zakręt w lewo z niewielkim naborem wysokości, wytracając nadwyżkę prędkości lotu na holu, zwiększając równocześnie przechylenie, z zamiarem powrotu na lotnisko i lądowania z wiatrem. Po zmianie kierunku o ok. 100°, względem kierunku startu, szybowiec nagle zwiększył pochylenie i rozpoczął lewy korkociąg lub stromą spiralę. W czasie tych manewrów załoga szybowca nie zgłaszała przez radiostację pokładową jakichkolwiek zagrożeń. Po wykonaniu obrotu o ok. 450°, będąc w stromym nurkowaniu, szybowiec zderzył się z ziemią, uderzając przednią częścią kadłuba o wybetonowane nabrzeże rzeki. Kabina szybowca została całkowicie zniszczona, a załoga poniosła śmierć.

Instruktor-pilot, dowódca statku powietrznego, lat 67, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego i uprawnienie instruktora FI-1. Kontrola wiedzy teoretycznej (KWT) ważna do 1.04.2012 r., a kontrola techniki pilotażu (KTP) ważna do 18.04.2012 r. Nalot ogólny na szybowcach 1806 godzin 58 minut, w tym jako dowódca 1747 godzin 7 minut. Na szybowcu SZD-50-3 Puchacz wykonywał systematycznie loty szkolne z uczniami-pilotami i kontrolne z pilotami. W okresie ostatnich 13 miesięcy latał systematycznie jako instruktor wykonując 404 loty szkolne i kontrolne w czasie około 75 godzin. Instruktor-pilot w okresie ostatnich 90 dni przed zdarzeniem wykonał 137 lotów w łącznym czasie 29 godzin 19 minut. Pilot był badany przez lekarza orzecznika i uzyskał pozytywne orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 2, z ważnością do 20.04.2012 r.

Uczeń-pilot, lat 17, był uczestnikiem szkolenia teoretycznego w okresie od 12 marca do 9 kwietnia 2011 r. Szkolenie to zaliczył z pozytywnym wynikiem egzaminu testowego.

W dniu 8 lipca 2011 r. uczeń-pilot rozpoczął szkolenie praktyczne, zaliczając pełne przygotowanie naziemne w zakresie zad. AII, Programu Szkolenia Szybowcowego AP. W okresie 8.07-11.07.2012 r. uczeń-pilot wykonał na szybowcu Puchacz 18 lotów z instruktorem, w łącznym czasie 2 godziny 11 minut.

Zespół badający wypadek zlecił wykonanie szczegółowej ekspertyzy stanu pogody dla lotniska aeroklubu regionalnego. Ekspertyza ta sygnalizowała zwiększoną turbulencję pochodzenia termicznego dla rejonu lotniska oraz krótkotrwałe zwiększenia prędkości wiatru. Zwiększoną prędkość wiatru w czasie zdarzenia potwierdzili w swoich zeznaniach niektórzy świadkowie zdarzenia. Biorąc pod uwagę powyższe informacje Zespół uważa, że warunki pogodowe mogły mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku był brak reakcji instruktora-pilota na niezamierzone wprowadzenie szybowca w korkociąg lub stromą spiralę podczas wykonywania zakrętu o 180°, w trakcie symulowanej sytuacji niebezpiecznej. Zdaniem PKBWL przyczyną braku działania mogła być nagła niedyspozycja psychofizyczna instruktora.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia mogła być zaawansowana miażdżyca naczyń wieńcowych instruktora-pilota.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu lotnictwa Cywilnego:

Dyrektor aeroklubu regionalnego

5.1. Dokonać przeglądu procedur w zakresie stałego monitorowania sytuacji pod kątem zagrożeń bezpieczeństwa, organizowania procesu szkolenia praktycznego, podejmowania decyzji o wykonywaniu lotów na podstawie analizy możliwości osób szkolących i szkolonych.

5.2. Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadził kontrolę doraźną ośrodka szkolenia lotniczego, w którym zaistniał opisany w komunikacie wypadek. W trakcie kontroli stwierdzono:

- zajęcia z przedmiotu „Ogólne bezpieczeństwo lotów”, których głównym tematem jest ratownictwo spadochronowe, prowadzone były przez osoby nieposiadające odpowiednich kwalifikacji;

- brak znajomości Instrukcji Wykonywania Lotów i Skoków AP przez instruktorów szkolenia praktycznego i pilota holującego;

- spadochrony ratownicze nie posiadały aktualnych dopuszczeń do skoków;

- nieścisłości wynikające z różnicy dat ważności przeglądów dopuszczenia do skoków na plombach i metrykach 3 spadochronów ratowniczych powstałe przez pomyłkę układacza spadochronów zostały usunięte poprzez ponowne przełożenie tych spadochronów i dokonanie nowego wpisu w metrykach z założeniem nowych plomb.

5.3. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaakceptował przygotowany przez aeroklub regionalny - organizatora szkolenia program naprawczy w celu wznowienia działalności lotniczej na szybowcach, polegający na:

- przeprowadzeniu szkoleń z Ogólnego Bezpieczeństwa Lotów ze szczególnym uwzględnieniem ratownictwa spadochronowego dla całego personelu lotniczego i uczniów-pilotów aeroklubu regionalnego pod nadzorem inspektora Urzędu Lotnictwa Cywilnego oraz szkoleń z zakresu Instrukcji Wykonywania Lotów i Skoków Aeroklubu Polskiego;

- wykonaniu szkolenia metodycznego oraz lotów standaryzujących z sytuacji awaryjnych i korkociągowych dla instruktorów szybowcowych aeroklubu regionalnego. Szkolenie przeprowadził instruktor szybowcowy i samolotowy I klasy;

- usunięciu nieścisłości wynikających z różnicy dat ważności przeglądów dopuszczenia do skoków na plombach i metrykach 3 spadochronów ratowniczych powstałe przez pomyłkę układacza spadochronów poprzez ponowne przełożenie tych spadochronów i dokonanie nowego wpisu w metrykach z założeniem nowych plomb;

- opracowaniu grafiku ważności przeglądów dopuszczenia do skoków wszystkich spadochronów ratowniczych, który został umieszczony w pokoju operacyjnym pilotów i magazynie spadochronów.