Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 9 września 2012 r., na samolocie An-2, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis wypadku lotniczego:

Aeroklub regionalny zorganizował loty na desantowanie skoczków spadochronowych. Pilot aeroklubu miał wykonać loty szkolne, połączone ze zrzutem skoczków spadochronowych z lewego fotela. Instruktorem posiadającym stosowne uprawnienia był pilot zajmujący prawy fotel samolotu. Loty odbywały się z pasa trawiastego, a kierowanie lotami odbywało się z wieży lotniskowej. Lot połączony ze zrzutem skoczków spadochronowych przebiegał bez zakłóceń. Lot do lądowania i lądowanie wykonywał pilot przeszkalany. Lądowanie na samolocie An-2 było wykonywane z klapami wychylonymi na kąt 39,5°. Początek wyrównania był wykonany na wysokości ok. 7 m i przy prędkości 105 km/godzinę (wg relacji szkolonego pilota). Samolot aż do zetknięcia z ziemią wykonywał płaski i prawie równoległy do ziemi lot bez nadania samolotowi trzypunktowego położenia do lądowania. Samolot wylądował na koła główne z wysoko uniesionym kółkiem ogonowym. Samolot wytracając prędkość coraz bardziej podnosił ogon, aż do momentu zatrzymania się w pozycji podparcia na śmigle. Pilot i instruktor nie doznali żadnych obrażeń i opuścili samolot o własnych siłach.

Instruktor-pilot, lat 64, posiadał ważną licencję pilota zawodowego samolotowego. Nalot ogólny 3858 godzin i 19 minut. Na samolocie An-2 pilot do dnia zdarzenia lotniczego wykonał loty w łącznym czasie 759 godzin i 55 minut. Pilot przeszkalany, lat 37, posiadał ważną licencję pilota turystycznego samolotowego. Nalot ogólny 135 godzin i 30 minut. Na samolocie An-2 pilot do dnia zdarzenia lotniczego wykonał 19 lotów w czasie 04 godzin i 10 minut.

Warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd techniki pilotowania, polegający na podjęciu decyzji lądowania na koła podwozia głównego przy zbyt słabym wietrze czołowym, co uniemożliwiło po przyziemieniu prawidłowe zachowanie równowagi momentów pochylających i doprowadziło do podparcia się samolotu na śmigle, zniszczenia śmigła oraz uszkodzenia końcówki lewego dolnego skrzydła.

Wpływ na przebieg wypadku miało nieuzasadnione pełne wychylenie klap na 39,5°: spowodowało ono zwiększenie momentu pochylającego „na nos”.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

- płaski kąt toru lotu szybowego bez nadania trzypunktowego położenia samolotu na etapie wyrównania i wytrzymania;

- brak właściwiej reakcji ze strony instruktora.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.

5. Zalecenia Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes aeroklubu regionalnego

5.1. Dokonać lotu sprawdzającego z instruktorem-pilotem uczestniczącym w zdarzeniu lotniczym ze szczególnym uwzględnieniem procedury przygotowania samolotu do lądowania, podejścia do lądowania i lądowania.

Organizatorzy lotów

5.2. Zabrania się wykonywanie lotów szkolnych z pasażerami na pokładzie statku powietrznego, z wyjątkiem przypadków, które są zawarte w Programie szkolenia obowiązującym w danym ośrodku szkolenia lotniczego.