Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 maja 2011 r., na szybowcu SZD-48-3 Jantar Std 3, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis wypadku lotniczego:

W godzinach popołudniowych, pilot planował wykonanie lotu termicznego na szybowcu „Jantar Std. 3”. Miał to być drugi lot pilota na tym typie szybowca po niemal jedenastomiesięcznej przerwie i drugi lot na szybowcu w sezonie 2011 r. Dwadzieścia dni wcześniej pilot zaliczył KTP na szybowcu „Puchacz”. Przed startem pilot został zapoznany przez instruktora z warunkami meteorologicznymi oraz aktywnymi elementami przestrzeni w rejonie lotniska. Poza tym instruktor omówił z pilotem warunki startu oraz specyfikę latania na tym typie szybowca. Po przyjęciu szybowca od kolegi, który wykonał na nim lot wcześniej, pilot zajął miejsce w kabinie. Oczekując na samolot holujący, pilot przypominał sobie rozmieszczenie elementów sterowania i osprzętu w kabinie. Loty odbywały się na części trawiastej lotniska, przy słabym wietrze bocznym z prawej strony. Po podczepieniu liny oraz zgłoszeniu gotowości do startu zespół rozpoczął rozbieg. Po ok. 10 metrach rozbiegu pilot dopuścił do opadnięcia prawego skrzydła szybowca na trawę, ale natychmiast przeciwdziałał temu i nie utracił kierunku startu. Po dalszych 15-20 metrach rozbiegu prawe skrzydło ponownie opadło na trawę. Tym razem doszło do utraty kierunku o ok. 90° w prawo. Kierujący startem oceniając sytuację jako niebezpieczną wydał przez radio komendę „Jantar wyczep się”. Pilot chcąc natychmiast wyczepić linę holowniczą, działając prawdopodobnie w stresie, pomylił uchwyty i zamiast wyczepić szybowiec zrzucił osłonę kabiny. Pomyłka taka wskazuje na odruchowe, nie w pełni kontrolowane działanie pilota, w warunkach stresu, jaki występował w początkowej fazie rozbiegu. Długa przerwa w lotach oraz fakt, że pilot wcześniej wykonywał loty na szybowcu „Junior”, gdzie uchwyt wyczepu jest usytuowany w górnej części tablicy przyrządów, a więc podobnie do położenia uchwytu cięgna awaryjnego zrzutu osłony kabiny w Jantarze Std 3. W efekcie, szybowiec, nadal połączony liną z samolotem, przemieszczał się trawersem w kierunku rozbiegu. Pilot szybowca, przeciwdziałając temu sterem kierunku, doprowadził do obrotu szybowca o 180° w lewo z lekko uniesionym ogonem. Kierujący startem ponownie wydał komendę na wyczepienie szybowca. Pilot wyczepił szybowiec w chwili, gdy był odchylony w lewo od kierunku startu o ok. 90°. Po wyczepieniu prawe skrzydło szybowca opadło na trawę, powodując „cyrkiel” o 90° w prawo. Szybowiec zatrzymał się po ok. 100 metrach rozbiegu na kierunku startu. Samolot holujący przerwał start nie odrywając się od ziemi. Po wyjściu z kabiny, zgłosił się do kierującego lotami, informując go, że nie odniósł żadnych obrażeń. Na polecenie kierownika startu szybowiec został usunięty z pasa startowego w celu kontynuacji lotów.

Pilot, lat 46, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego. Pilot posiadał uprawnienia do samodzielnego wykonywania lotów na pięciu typach szybowców - Puchacz, Mucha Std, Junior, Cobra i Jantar Std. Nalot ogólny na szybowcach 368 godzin 25 minut. Pilot uzyskał uprawnienie do wykonywania lotów na szybowcu „Jantar Std 3” 26.06.2010 r., po wykonaniu jednego, 15-minutowego lotu.

Warunki meteorologiczne w czasie zaistnienia zdarzenia lotniczego:

Zachmurzenie 3-4/8 Cu, lokalnie do S-7/8 Cu, o podstawie 3000-4500 ft AMSL, 1-4/8 Ac, o podstawie 10000-10500 ft AMSL. Wiatr 5-10 kt lokalnie w porywach do 30 kt z kierunku 330°-360°. W czasie lotów na lotnisku nie zaobserwowano porywów wiatru. Na zaistnienie zdarzenia mógł mieć wpływ prawo-boczny wiatr podczas startu.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego były:

- decyzja pilota o wykonaniu startu z bocznym wiatrem na nowym typie szybowca mimo długiej przerwy w lotach;

- niewystarczające przygotowanie naziemne do lotu, w tym szczególnie brak pamięciowego opanowania elementów wyposażenia kabiny szybowca, co skutkowało awaryjnym zrzutem osłony kabiny zamiast wyczepienia liny holowniczej.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były: brak doświadczenia w pilotowaniu szybowca Jantar Std 3 i prawo-boczny wiatr utrudniający utrzymanie równowagi poprzecznej podczas rozbiegu.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.